Ventilation non invasive (VNI) au long cours chez les patients insuffisants respiratoires chroniques PDF Download

Author: Jean Morin (Pneumologue).)
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Pages : 96

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Introduction Le nombre de patients traités par ventilation non invasive (VNI) à domicile pour une insuffisance respiratoire chronique (IRC) ne cesse de progresser. Les indications historiques de mise sous VNI au long cours (IRC restrictives et pathologies neuromusculaires NM) ont été largement supplantées par le syndrome obésité hypoventilation (SOH) et par la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), avec des résultats controversés. Dix ans après les dernières grandes études de cohorte, nous avons évalué la qualité de vie et la survie de ces patients ventilés à domicile. Méthodes : Cette étude de cohorte prospective multicentrique a étudié l’efficacité de la VNI au long cours sur la survie et la qualité de vie, évaluée par le questionnaire Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) administré à l'initiation de la VNI puis au 4e et au 12e mois. Résultats : Entre septembre 2009 et décembre 2015, 451 patients traités par VNI au long cours ont été inclus et classés selon 9 diagnostics d’IRC hyercapnique : BPCO (n=56), BPCO obèses (n=107), SOH (n=161), NM (n=35), scléroses latérales amyotrophiques (SLA) (n=41), déformations de la paroi thoracique (n=20), séquelles de tuberculose ou de chirurgie (n=7), paralysies phréniques (n=15), bronchectasies (n= 9). Le taux de survie global à 4 ans est de 66% dans cette cohorte. Les patients NM ont eu la meilleure survie. Aucune différence de survie n’a été décelée entre les groupes BPCO, BPCO obèses et SOH. Les patients porteurs d’une SLA ont eu une mortalité supérieure aux autres. La VNI n’a pas eu d'influence significative sur la qualité de vie des patients BPCO durant la 1ère année. Elle a amélioré les 8 dimensions du SF-36 et le score moyen mental chez les patients SOH, 5 dimensions du SF-36 chez les patients BPCO obèses (p

Author: Marie Gauvrit
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Pages : 144

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Il n'existe pas à ce jour de consensus quant à l'adaptation des niveaux de pressions à utiliser en VNI au long cours. Les sociétés savantes préconisent de cibler un volume courant de 8 à 10 ml/kg de poids idéal théorique, sans que cette cible n'ait été confirmée par des essais randomisés. Dans la cohorte nantaise des patients insuffisants respiratoires chroniques ventilés en non invasif au long cours, avec pour objectif une normalisation du bilan gazeux artériel et de l'oxymétrie nocturne, le volume courant estimé obtenu est variable selon les étiologies. Dans le cadre d'une ventilation non invasive avec pour objectif l'obtention d'un volume courant cible, il semble pertinent d'adapter cet objectif selon l'étiologie de l'insuffisance respiratoire : 8 ml/kg pour les patients neuromusculaires, 9 ml/kg pour les patients BPCO, >10 ml/kg pour les patients SOH et les patients BPCO obèses.

Author: Marie Jouvenot
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Introduction : Le syndrome d'obésité hypoventilation (SOH) et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) au stade d'insuffisance respiratoire chronique (IRC) hypercapnique sont actuellement les principales indications de ventilation à domicile. L'indication de la VNI reste néanmoins débattue dans la BPCO. Par ailleurs dans les données récentes de la littérature, le monitoring des données ventilatoires, notamment le nombre de cycles ventilatoires déclenchés par le patient, semblent être des marqueurs d'efficacité et de tolérance de la ventilation. Objectifs : Evaluer le bénéfice de la VNI au long cours dans la BPCO et le SOH, et secondairement l'impact du pourcentage de cycles déclenchés sur ce bénéfice. Méthodes : Cette étude a été réalisée à partir des données issues de la cohorte VNI des Pays de la Loire. Seuls les patients dont le diagnostic de l'IRC est une BPCO ou un SOH, confirmé par une fonction respiratoire, et dont des données ventilatoires étaient disponibles ont été inclus. Résultats : Trente quatre patients ayant une BPCO et 58 patients ayant un SOH ont été inclus, majoritairement obèses et mauvais dormeurs (74%). Sous VNI, les paramètres cliniques (qualité de vie, sommeil et somnolence diurne) et gazométriques s'amélioraient significativement. L'efficacité de la VNI était similaire entre la BPCO et le SOH, en dehors d'une amélioration plus importante de la capnie dans le SOH. Les patients déclenchant moins de 50% des cycles respiratoires avaient tendance à améliorer davantage leur hématose que les patients déclenchant une majorité des cycles, sans significativité en analyse multivariée. Conclusion : Cette étude confirme l'efficacité clinique et gazométrique de la VNI dans l'IRC hypercapnique sur BPCO ou SOH, avec une efficacité quasiment similaire entre ces deux étiologies. Les BPCO obèses semblent être plus ventilés et probablement meilleurs répondeurs à la VNI. Le nombre de cycles déclenchés par le patient n'apparaît pas comme un facteur indépendant d'efficacité de la ventilation.

Author: Caroline Jannière-Nartey
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Languages : fr
Pages : 260

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Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 91 patients insuffisants respiratoires chroniques bénéficiant d’une ventilation non invasive (VNI) à domicile en aide inspiratoire avec fréquence de sécurité (BiPAP mode S/T). Nous avons étudié le taux de déclenchement des respirateurs par les patients. Nous avons trouvé une corrélation entre le réglage de la fréquence respiratoire de sécurité (FRs), de la pression inspiratoire (IPAP), de la pression expiratoire (EPAP) et le taux de déclenchement du respirateur. Nous n’avons pas mis en évidence de différence de taux de déclenchement en fonction de l’étiologie. Les patients adoptant la fréquence respiratoire de sécurité se trouvent dans un mode de ventilation assistée contrôlée en pression. Nous pensons que cette situation favorise la mise au repos des muscles respiratoires et donc l’efficacité de la VNI au long cours. Cette conclusion doit être confirmée par une étude prospective.

Author: Jean-Christian Borel
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L'hypoventilation alvéolaire chronique est considérée comme un marqueur d'évolution péjorative de différentes pathologies respiratoires. Cependant, son rôle physiopathologique dans différentes dysfonctions systémiques n'a pas été étudié de manière convaincante. Cette thèse avait pour but d'investiguer les conséquences de l'hypoventilation alvéolaire modérée au cours de l'insuffisance respiratoire chronique restrictive et les effets de son traitement par ventilation non-invasive. Nous avons montré que des patients affectés d'un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) avaient une fonction endothéliale plus sévèrement altérée et une inflammation systémique plus importante que les patients obèses simples. La PaCO2 était corrélée à la dysfonction endothéliale (Borel et coll, manuscrit en préparation). Nous avons observé que la proportion d'hypoventilation en sommeil paradoxal, chez les sujets SOH, était associée à une réponse ventilatoire au CO2 abaissée et une somnolence diurne excessive. Pour la première fois, nous avons constaté que la ventilation non invasive nocturne améliorait la vigilance diurne objective (Chouri-Pontarollo et coll, Chest 2007). Nous menons actuellement la première étude randomisée du traitement des patients porteurs d'un SOH par VNI versus observation pendant un mois. L'analyse intermédiaire montrait qu'un mois de VNI nocturne chez les patients SOH améliorait la PaCO2 diurne, la capacité pulmonaire totale, la structure du sommeil, cependant aucun paramètre cardiovasculaire et métabolique n'était modifié.Chez des patients insuffisants respiratoires chroniques pariéto-restrictifs, la VNI utilisée au cours d'un exercice aigu, augmentait la ventilation et améliorait la tolérance à l'effort (Borel et coll, Resp Med 2008). Chez ces mêmes patients, un réentrainement à l'effort sous VNI n'apportait pas de bénéfices additionnels par rapport à un réentrainement en ventilation spontanée sauf chez les patients les plus sévères. Ces derniers, amélioraient leur périmètre de marche et leur qualité de vie. Leur fatigue en particulier était améliorée s'ils s'étaient réentraînés sous VNI (Borel et coll, Am Journal of physical med and rehab, 2008, soumis). Enfin, nous avons analysé l'impact des fuites intentionnelles des masques de VNI sur la performance des appareils de VNI bi-pressionnels. L'augmentation des fuites intentionnelles diminuait les capacités des appareils à atteindre et maintenir la pression de consigne. Ceci pouvait conduire à une diminution du volume délivré au patient, en particulier pour des fuites intentionnelles supérieures à 40 L.min-1 à 14 cm H2O de pression (Borel et al, Chest, sous presse). Conclusion : L'hypoventilation alvéolaire chronique peut-être considéré comme un déterminant physiopathologique de la dysfonction endothéliale, de l'inflammation, de la somnolence, et de l'intolérance à l'effort. La VNI, utilisée au cours des efforts, permet d'améliorer les capacités d'exercice et la qualité de vie des patients insuffisants respiratoires restrictifs les plus sévères. Malgré les limites technologiques des appareils de VNI bi-pressionnels utilisés actuellement, la VNI corrige l'hypoventilation alvéolaire des patients SOH, cependant les effets sur l'inflammation, la dysfonction endothéliale restent incertains à cours et long terme chez ces sujets obèses.

Author: Bouchra Lamia
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Languages : fr
Pages : 174

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La place de la ventilation non invasive (VNI) au long cours dans le traitement de l'IRC est bien établie chez les insuffisants respiratoires chroniques (IRC) restrictifs avec des bénéfices démontrés en terme de survie, de qualité de vie et de symptômes. Cette indication reste encore controversée pour la prise en charge des IRC obstructifs. Nous présentons ici les résultats intermédiaires d'une étude prospective randomisée multicentrique réalisée en cross-over comparant la ventilation à pression préreglée (VS AI) à la ventilation en débit pré-réglé (VAC) pour la VNI au long cours des patients IRC restrictifs ou obstructifs. Cette étude porte sur les 12 premiers patients inclus et ayant terminé la totalité des périodes. Chaque patient était ventilé 3 mois avec un mode de ventilation (VS AI ou VAC) puis les 3 mois suivants avec l'autre mode de ventilation (VAC ou VS AI). Le ventilateur utilisé était un ventilateur mixte et l'interface, systématiquement un masque nasal. Les critères de jugement étaient la gazométrie artérielle en air ambiant et sous VNI, les paramètres fonctionnels respiratoires, la dyspnée de repos, le test de marche de 6 minutes, le questionnaire de qualité de vie de l'hôpital Saint Georges, et enfin, l'acceptabilité et la tolérance de la VNI. Il n'a pas été mis en évidence de modifications significatives des gazométries artérielles. Il n'a pas été observé de variations des paramètres fonctionnels respiratoires sous VNI. La VNI, permettait une amélioration de la dyspnée de repos, mais sans influence du mode de ventilation. Enfin, il a été observé une amélioration du score d'activité du questionnaire de qualité de vie. Tous les patients interrogés ont préféré la VS AI. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative en terme de tolérance entre les deux modes de ventilation. Cette étude est la première étude contrôlée et randomisée incluant un effectif de patients supérieur à 10 sur une période de temps suffisamment prolongée pour représenter la situation clinique des patients ventilés au long cours à la domicile. L'utilisation d'un ventilateur mixte a permis d'éviter les biais méthodologiques. Le bénéfice de la VNI au long cours chez les IRC paraît , essentiellement clinique, sans supériorité du mode VAC ou du mode VS AI. Cependant, ce dernier est manifestement le mode de ventilation le mieux accepté.

Author: Adrien Tissot
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Pages : 104

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La population âgée dans les pays développés est en augmentation constante depuis plusieurs décennies et est marquée par une prévalence importante de l'insuffisance respiratoire chronique. La ventilation non invasive au long cours est un traitement efficace de l'IRC au stade d'hypoventilation alvéolaire mais nécessite une bonne coopération du sujet pouvant faire défaut chez les patients âgés. A partir des données d'une étude de cohorte multicentrique nous avons analysé la tolérance de la VNI chez les patients de 75 ans et plus. Cinquante quatre patients étaient âgés de 75 ans et plus à l'inclusion. L'étiologie majoritaire de l'IRC sur l'ensemble de la cohorte et parmi les patients les plus âgés est le syndrome obésité/hypoventilation alvéolaire. Sur l'ensemble de la cohorte le taux de désappareillage est faible et l'observance est satisfaisante. L'analyse comparative montre que l'observance et la qualité de vie chez les patients âgés ne diffère pas du reste de la cohorte. En revanche, il existe un risque plus important de désappareillage chez les patients âgés de 80 ans et plus. Une altération sévère des fonctions cognitives à l'initiation de la VNI semble être un facteur péjoratif pour l'observance et la tolérance au long cours. En revanche le statut de vie en couple n'a pas d'influence dans cette population. Finalement la VNI semble avoir un effet bénéfique à deux ans de suivi sur les fonctions cognitives des patients de plus de 75 ans.

Author: Lucie Griffon
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Introduction : L'efficacité de la ventilation non invasive est établie pour contrôler l'hypoventilation alvéolaire dans l'insuffisance respiratoire chronique des patients neuromusculaires. Les critères de mise en route de la ventilation non invasive ont été définis pour chaque maladie neuromusculaire par l'HAS. Ils reposent sur des paramètres cliniques et fonctionnels.Objectifs : Décrire les caractéristiques des patients neuromusculaires bénéficiant d'une mise en route de ventilation non invasive (VNI) dans notre service pendant une période de 15 ans, évaluer le respect des recommandations dans nos pratiques, évaluer l'efficacité et l'observance à 3 et 6 mois de la VNI et l'influence de nos pratiques sur la survie.Méthodes : Dans une étude de cohorte rétrospective de janvier 2001 à décembre 2015, nous avons recueilli les anomalies cliniques et fonctionnelles présentes à la mise en route de la ventilation non invasive ainsi que ses modalités, son efficacité et la survie chez 173 patients neuromusculaires au stade de l'insuffisance respiratoire. Résultats : Dans notre cohorte, 115 patients avaient une maladie neuromusculaire rapidement progressive de l'adulte, 38 une maladie lentement progressive de l'adulte et 20 une maladie lentement progressive de l'enfant. La mise en route de ventilation s'est faite en situation aigue chez 33 patients (19%) et l'indication a été posée sur la présence d'une hypercapnie aux gaz du sang à l'état stable chez 63 patients (37%). Les critères de mise en route étaient conformes aux recommandations de l'HAS de 2006 chez 118 patients (68,2%). L'évolution de nos pratiques au cours des années montre une tendance à une installation plus précoce de la ventilation non invasive en tenant davantage compte des anomalies de la fonction respiratoire (CVF à 39,5% [28,8-46,8] avant 2007 contre une CVF à 55% [42-71] après 2007; p

Author: Diane Chevalier
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Pages : 166

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L'obésité est un problème majeur mondial de santé publique. En France, la prévalence de l'obésité (Indice de Masse Corporelle>30kg/m2) est de 12,4%. Ses complications respiratoires sont la dyspnée d'effort, l'asthme, le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) et le syndrome d'apnée du sommeil (SAS). L'insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique (IRAH) de l'obèse est un motif fréquent d'hospitalisation. Les objectifs étaient d'évaluer l'efficacité de la prise en charge par VNI des patients obèses hospitalisés pour IRAH, la comparer aux rares données de la littérature et de comparer l'efficacité de la VNI en fonction de l'importance de l'obésité des patients en individualisant deux sous-groupes en fonction de la médiane de leurs indices de masse corporelle. Patients et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective chez les patients hospitalisés à l'Unité de Soins Intensifs Respiratoires (USIR) pour IRAH, définie par les critères suivants : pH ≤7,35 et PaC02 ≥ 6kPa (45mmHg), présentant une obésité (index de masse corporelle (IMC) ≥ 30kg/m2) à l'entrée et pris en charge par ventilation non invasive. Résultats : L'effectif total des patients hospitalisés à l'USIR entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2006, était de 1843. Parmi les 398 patients obèses dénombrés, 227 patients obèses ont présenté une IRAH . Nous avons exclu les patients trachéotomisés ventilés au long cours, transférés de réanimation médicale après la prise en charge aigue de l'IRAH et les patients déjà inclus entre 2000 et 2006.Au total, 145 patients ont été inclus, âgés en moyenne de 68,1 ± 12,1 ans avec un IMC de 41,3 ± 9,8. La médiane de leur IMC était de 39,4. Nous avons individualisé 2 sous-groupes : le groupe 1 présentant un IMC39,4 (72 patients) et le groupe 2 présentant un IMC≥39,4 (73 patients). Les facteurs déclenchants retrouvés étaient les suivants : SOH+/-SAS (37%), cedéme aigu pulmonaire (34%), pneumopathie (10%), exacerbations de BPCO (8%), prise de morphine ou de sédatifs (6%) et aucune étiologie retrouvée (5%). Les patients présentaient d'importantes comorbidités (score de Charlson à 5,1±2,3) en particulier cardiovasculaires, une fréquence élevée de BPCO (40,7%), un traitement préalable par oxygénothérapie nasale et/ou VNI (50,3%) en particulier dans le groupe 1. A l'admission, le pH en ventilation spontanée était de 7,31 ± 0,18 et la PaC02 de 9,3 ± 1,9 et l'IGSII était de 24,9 ± 9,4 avec une sévérité clinique et gazométrique plus élevée dans le groupe 1. A l'admission, 88% des patients ont été traités par VNI selon un mode barométrique et 12 % en mode volumétrique. 4 patients ont été intubés secondairement (2,76%). 77 enregistrements nocturnes ont été réalisés au cours de l'hospitalisation et ont retrouvé 33,3% de SAS+SOH, 17,9% de SAS+SOH+BPCO, 13,0% de SAS, 8,9% de SAS+BPCO, 6,5% SOH purs et 4,1% de SOH+BPCO. Le taux de patients présentant l'association SAS+SOH était plus élevé dans le groupe 2(33% contre 8% dans le groupe 1(p = 0,0002). La mortalité intra-hospitalière était de 7/145 (4,8%) et la durée de séjour en USIR était de 12 ± 9,3 jours, sans différence entre les 2 groupes. A la sortie, 76,8% des patients ont été appareillés par VNI (dont 83% en mode barométrique). A 1 an, 37/138 (26,8%) patients ont eu une récidive d'IRAH et 20/138 patients (14,5%) patients sont décédés sans différence entre les 2 groupes. Conclusion : La VNI est efficace dans la prise en charge de l'IRAH des sujets obèses. Nous n'avons pas observé de différence d'efficacité de la "vîvI en fonction du degré d'obésité. Les patients présentant un IMC39,4 ont plus de pathologies respiratoires au cours du sommeil.

Author: Gurvan Le Bouar
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Pages : 218

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La ventilation non invasive s'est développée au cours des vingt dernières années notamment pour l'assistance à domicile des patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique (IRC). De l'observance au traitement dépend son efficacité immédiate et à long-terme. Il existe peu de données sur l'observance de la VNI à domicile et sur les facteurs pouvant la prédire.Objectif : identifier les paramètres cliniques corrélés à l'observance de la VNI au domicile trois mois après l'appareillage au sein d'une cohorte de patients atteints d'IRC. Matériel et méthodes : inclusion des patients appareillés par VNI au long cours pour une IRC dans le service de pneumologie du CHU de Rouen entre juin 2013 et décembre 2014 permettant la constitution d'une cohorte monocentrique observationnelle de 72 patients. Le recueil des caractéristiques sociodémographiques, des comorbidités, des modalités d'appareillage, des évènements du suivi et de l'observance était réalisé de façon rétrospective. L'observance était définie par une utilisation quotidienne d'au moins 4h/j. Résultats : trente patients (41,7 %) présentaient un syndrome obésité hypoventilation, 12 (16,7 %) une sclérose latérale amyotrophique, 11 (15,2 %) une broncho-pneumopathie chronique obstructive, 6 un overlap-syndrome, 6 une maladie neuromusculaire, 2 une déformation thoracique et 5 avaient soit une pathologie peu fréquente ou une association de plusieurs pathologies. Deux tiers des patients présentaient un terrain cardiovasculaire modéré ou sévère. Presque 20% des patients avaient un terrain psychiatrique sévère. La majorité des appareillages avaient été effectués au cours d'un épisode d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (55,5 %). Le délai moyen entre l'appareillage et la réévaluation clinique était de 4,3 mois avec 77,7 % d'observance et durée moyenne d'utilisation de la VNI de 6,1 h/j. La présence d'un terrain psychiatrique sévère (p = 0,039), d'un terrain cardiovasculaire sévère (p = 0,04) ou d'une dyslipidémie (p = 0,02) étaient des facteurs de risque d'inobservance. La sévérité de l'hypercapnie avant appareillage (p = 0,01), son amélioration pendant l'appareillage (p