Le médecin généraliste face au "juste soin" chez le sujet âgé. Evaluation d'un outil d'aide décisionnel par le médecin généraliste. Etude qualitative à partir de 14 entretiens semi-dirigés PDF Download

Author: Ceraudo Delphine
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Pages : 166

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Contexte : les patients âgés, dont le nombre est en augmentation constante, sont exposés au double risque d'acharnement ou d'abandon thérapeutique. Ce constat fait émerger la difficile question du juste soin chez les patients âgés en cabinet de médecine générale. Objectifs : nous avons étudié les réactions des médecins généralistes confrontés à cette problématique et leurs ressentis sur un outil d'aide décisionnel, l'outil FRAG, dans la réflexion éthique du juste soin chez les personnes âgées. Méthode : étude qualitative par entretiens semi-dirigés. Résultats : quatorze entretiens de médecin généraliste ont été réalisés entre mars et mai 2018 au sein du département du Val d'Oise. Le juste soin se définit comme un soin adapté à la volonté du patient, soin de confort et d'accompagnement, état de transition entre objectif curatif et palliatif. Les éléments de réflexion pour l'évaluation du juste soin sont les souhaits du patient, son autonomie, ses comorbidités, sa fragilité, les souhaits de la famille et son environnement social. La relation médecin-patient, les directives anticipées, la personne de confiance, et les aidants professionnels sont autant de moyens mobilisés pour ces décisions difficiles en cabinet de médecine générale. Le manque de temps, le manque de formation et d'expérience sont les principaux freins cités dans notre travail pour la réflexion éthique du juste soin en cabinet de médecine générale. L'outil FRAG ressort comme un outil d'anticipation dans le dépistage précoce des patients âgés palliatifs et de questionnement sur sa pratique médicale. Outil de communication entre la ville et l'hôpital. Conclusion : l'objectif dans la prise en charge des patients âgés est une démarche délibérative. Il s'agit de construire un espace personnel, et d'élaborer avec le patient des orientations de soins qu'il faut sans cesse ajuster en fonction de l'évaluation de la situation. L'outil FRAG pourrait permettre une aide dans ces décisions.

Author: Sophie Radreau
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Pages : 174

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Le refus de soin d'un sujet âgé est une situation fréquente en consultation. Nous avons entrepris d'étudier les réactions de médecins confrontés à cette problématique, dans une approche qualitative. Nous avons réalisé 14 entretiens individuels semi-dirigés de médecins généralistes, en Rhône-Alpes, entre décembre 2014 et février 2015. La réponse à un refus passe par le diagnostic de ses causes. Le refus signe souvent une incompréhension et donc un manque d'information. Chez le sujet âgé il peut être dû à un syndrome dépressif. Les déficits cognitifs sont source de refus. Dans ce cas la difficulté est d’estimer l’autonomie décisionnelle. Des outils doivent encore être développés pour aider les médecins à évaluer les capacités à consentir de la personne âgée. Pour obtenir une adhésion au soin, la meilleure stratégie est d'adopter une approche centrée sur le patient. Ils n'hésitent pas à faire appel à des tiers, en étant conscients que l'avis de l'entourage n'est jamais équivalent au consentement de la personne. C'est pourquoi les directives anticipées ont été mises en place, mais il ressort de notre étude que ce dispositif est insuffisamment utilisé. Lorsqu' une décision partagée n'est pas possible, tous les médecins s'accordent sur le respect absolu de ce droit au refus. L'âge est un facteur d'influence puisqu'une majorité accepte plus facilement le refus exprimé par un patient lorsqu'il est âgé. Quant aux conséquences du refus :il n’y a pas d’atteinte narcissique du médecin et il entraîne exceptionnellement une rupture de la relation thérapeutique. Au final, les attitudes professionnelles et humaines des médecins témoignent d'un comportement éthique responsable

Author: Marion Cuney
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Pages : 105

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Objectif: identifier et comprendre l'influence de l'âge dans la conception et la mise en œuvre du projet de soin des médecins généralistes, face à un patient âgé, atteint d'AEG à domicile. Matériel et méthode: une étude qualitative, avec entretiens semi-dirigés auprès de 11 médecins généralistes en Franche-Comté. L'analyse des verbatims a été réalisée par la méthode de théorisation ancrée, avec réalisation d'un double codage. Résultats : d'après les médecins généralistes, la définition de I' AEG parait peu adaptée chez la PA. Le vieillissement est perçu de façon négative. En pratique les médecins prescrivent plus de bilans biologiques, jugeant l'interrogatoire et la clinique moins fiables. Le recours aux examens d'imageries est moins fréquent devant les difficultés d'accès aux soins. Ils évitent le recours aux urgences dans la mesure du possible. L' AEG est perçu comme non réversible. La prise en charge repose sur le maintien à domicile et l'adaptation de l'environnement pour préserver la qualité de vie. L'abstention thérapeutique est préférée à l'acharnement thérapeutique. Enfin, le poids de la famille est plus important dans leur PEC. Discussion : l'influence de l'âge dans la conception et la mise en œuvre du projet de soin est majeure de par les divergences de définition et d'évolution de l' AEG. Elle semble liée aux représentations qu'ils ont du vieillissement. Enfin, l'attitude plus paternaliste du médecin face à ses patients âgés sera à l'origine d'une moins bonne prise en compte de la volonté du patient. Conclusion : il existe une réelle divergence entre la vision que les médecins ont de la prise en charge des patients âgés et leurs pratiques.

Author: Béatrice Goujet
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Pages : 62

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L'abstention thérapeutique ou la limitation des traitements est une question délicate à laquelle les médecins généralistes sont confrontés, en particulier auprès des personnes âgées souffrant de polypathologies et parfois de handicaps. Alors que des recommandations hospitalières existent, ainsi qu'une récente loi relative aux droit des malades et à la fin de vie, nous avons cherché à savoir comment les médecins généralistes vivaient ce type de situation au quotidien. Méthode – Pour cela, nous avons réalisé une étude qualitative à partir d'entretiens semi-dirigés auprès de vingt médecins généralistes tirés au sort sur l'ensemble du département de la Loire. Nous leur avons proposé de décrire la dernière expérience pour laquelle ils avaient été amenés à décider de la mise en oeuvre d'une abstention thérapeutique, ou une limitation des soins chez un patient de plus de 75 ans. Il s'agissait de préciser le contexte, d'identifier les personnes qui étaient intervenues dans la décision, de décrire la décision prise est ses conséquences, et de savoir enfin si les traces de cette décision apparaissaient dans le dossier médical. Les situations qui ont conduit les médecins généralistes à la décision d'abstention thérapeutique, ou de limitation de traitements, sont hétérogènes. Parfois la décision a été prise dans l'urgence. Les médecins décrivent des relations relativement simples avec leurs patients qui sont, lorqu'ils sont conscients et compétents, informés et consentants. Le refus de soins par les patients restent cependant une situation difficile pour les médecins généralistes. Ceux-ci notent l'absence de demande anticipée, et de personne de confiance désignée. Par contre, ils soulignent les difficultés relationnelles qui interviennent fréquemment dans les familles et qui peuvent compromettre la décision. Les médecins généralistes soulignent leur solitude dans la décision. La relation avec le personnel paramédical est souvent perçue comme délicate, du fait de l'absence de lieu d'exercice commun et d'opinions parfois divergentes. Le personnel médical est souvent limité au seul médecin généraliste, même s'il ne manque pas de prendre l'avis d'un confrère si la situation s'y prête. Enfin, le médecin généraliste n'inscrit pas toujours sa décision explicitement sur le dossier médical. L'expérience rapportée par les médecins montre par ailleurs leur forte implication éthique. Contrairement à des situations bien définies et objets d'un relatif consensus, comme celle de l'arrêt et de la limitation des traitements actifs en réanimation, où des décisions collégiales peuvent être prises, le médecin généraliste, quant à lui, est confronté le plus souvent seul à des expériences diverses et hétérogènes en terme de limitation de traitement ou d'abstention thérapeutique à l'âge avancé. Si la particularité de la médecine générale est d'être un exercice de proximité avec le patient et la famille, la communication et la compréhension de ces personnes restent un enjeu. La réalité du terrain rend souvent une décision collégiale difficile. Le médecin généraliste aura peut-être à inventer des solutions spécifiques, pour lui permettre une pratique et une réflexion éthique moins solitaires. Les textes législatifs et les recommandations récentes concernant l'arrêt ou la limitation des soins en fin de vie sont des repères pour aider le médecin dans sa pratique, néanmoins, leur application sur le terrain reste un enjeu complexe.

Author: Laura Covex
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Introduction : le vieillissement de la population fait apparaître des problématiques dans la pratique médicale, auxquelles la médecine générale doit répondre. Cela soulève la question d'une décision juste et adaptée, dans des conditions éthiques et déontologiques. Le médecin est alors parfois amené à proposer au patient de ne pas réaliser les examens complémentaires habituellement recommandés pour sa pathologie. L'objectif de cette étude était de déterminer les facteurs aboutissant à cette décision. Méthode : une étude qualitative portant sur les médecins généralistes a été réalisée. Les données ont été recueillies par entretiens individuels semi-dirigés jusqu'à saturation, puis traitées par analyse thématique avec encodage a posteriori. Résultat : l'échantillon comprend 10 médecins généralistes. Les facteurs limitant la démarche diagnostique et thérapeutique concernent les éléments médicaux du patient (état général altéré, troubles cognitifs, antécédents importants, situation non urgente et bien tolérée, autonomie dégradée, âge physiologique avancé, espérance de vie limitée, situation de soins palliatifs, pathologie grave en cours), la volonté du patient et de son entourage, une balance bénéfice-risque défavorable, les relations avec les spécialistes, les limites organisationnelles, une balance coût-bénéfice défavorable pour une espérance de vie limitée, et le positionnement éthique. Les interactions avec l'entourage, la situation sociale, et la connaissance du patient par le praticien peuvent également intervenir. Discussion : ces résultats viennent corroborer les résultats des études antérieures. Ils pourraient être complétés par une étude quantitative afin de mieux comprendre ce processus décisionnel.

Author: Marie Coinaud-Herel
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Pages : 178

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La dépression du sujet âgé apparaît comme sous-diagnostiquée en médecine générale. Le médecin traitant a bien souvent une connaissance précise du vécu du patient, en plus de celle du dossier médical. Cette position, qui parait être un atout pour le diagnostic, semble en contradiction avec la sous-évaluation de cette pathologie. Pour comprendre ce phénomène il paraissait intéressant de recueillir les perceptions qu'ont les médecins généralistes de cette pathologie. Une étude qualitative a été menée auprès de 12 médecins généralistes au moyen d'entretiens semi-dirigés. Les perceptions de la dépression du sujet âgé semblaient influencées par l'expérience professionnelle mais aussi personnelle des médecins interrogés, notamment par la prise en compte de leur propre vieillissement. Cette période semblait propice à la tristesse, en lien avec une santé plus fragile, un isolement, un sentiment d'inutilité, l'approche de la mort, et l'acceptation des ruptures, comme les deuils ou l'institutionnalisation. Les médecins attribuaient le sous-diagnostic de cette pathologie à une méconnaissance de ses spécificités, au manque de temps, utilisé prioritairement à la prise en charge des pathologies organiques, mais aussi à leur attitude vis-à-vis des patients. Ils avançaient une banalisation des symptômes, évoquaient une routine dans leur pratique et l'attachement au patient, comme facteurs pouvant modifier leur objectivité médicale. Lorsque cette pathologie était diagnostiquée, elle pouvait être volontairement sous-traitée. Une piste intéressante à explorer semble être le rôle de la subjectivité du médecin et le rôle de son vécu dans le sous-diagnostic de cette pathologie.

Author: Lucile Garra
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Contexte : dans le monde entier, nous assistons à une préoccupation croissante à l'égard des droits de l'homme, de la violence familiale et du vieillissement de la population. Cependant, en France, nous bénéficions de peu de données au sujet de la maltraitance des aînés, peu de médecins sont informés des structures en place et se retrouvent isolés face à ce problème complexe. Pourtant, ces mauvais traitements sont relativement fréquents et ont un impact majeur en termes de morbi-mortalité et sur le plan économique. Objectifs : recueillir le vécu et les connaissances des médecins généralistes vis-à-vis de la maltraitance des personnes âgées, le rôle qu'ils se donnent et les limites qu'ils rencontrent afin d'explorer les leviers à mettre en place pour prévenir, repérer et résoudre les problèmes de maltraitance de l'âgé. Méthode : étude qualitative par entretiens semi-dirigés de médecins généralistes libéraux de Nouvelle Aquitaine de novembre 2020 à mars 2021. Après obtention de la suffisance des données, une analyse du verbatim intégralement retranscrit a fait émerger des catégories signifiantes. Résultats : entretiens avec 15 Médecins Généralistes : connaissance partielle du sujet du fait d'un manque de formation tant initiale que continue des médecins traitants en France. Leurs connaissances sont en effet souvent extraites de leur expérience personnelle. Les facteurs de risque de maltraitance rapportés par les médecins dans notre étude sont en accord avec la littérature. Rôle du médecin généraliste : anticipation, repérage, protection, communication, formation, recherche et promotion de la bientraitance. Limites rencontrées par les médecins traitants : défaut de communication, solutions de repli limitées, place délicate du médecin de famille, isolement du médecin, défaut de formation, méconnaissance des structures existantes et de la loi, surmenage et manque de temps, crainte d'intervenir à tort et enfin médecin parfois juge et partie. Conclusion : la maltraitance de l'âgé est un sujet sensible et d'actualité. Les médecins généralistes représentent souvent la source d'information principale pour les patients et leurs proches. Dans ce contexte, il faut replacer la lutte contre la maltraitance dans un exercice coordonné, facile d'accès, s'appuyant sur une formation élaborée des soignants et une éducation thérapeutique des aidants.

Author: David Verchere
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Pages : 38

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Introduction : La population française vieillit et le souhait du « bien-vieillir » prend de plus en plus de place. Par ailleurs, la société actuelle fait face à l'essor des nouvelles technologies : intelligence artificielle, robotique et biotechnologie. Objectif : L'objectif principal de notre étude était d'analyser la perception de ces technologies par les personnes âgées autonomes de plus de 80 ans et comment elles peuvent être intégrées à leur bien vieillir. Nous avons également analysé la place de leur médecin généraliste dans cette mutation. Méthode : Étude qualitative avec analyse thématique menée au moyen d'entretiens individuels semi-dirigés, un échantillonnage raisonné en variation maximale a été effectué selon le sexe, l'âge et le niveau d'études. Les critères d'inclusion étaient un âge supérieur à 80 ans, être autonome (GIR6 sur la grille AGGIR). Résultats : 12 personnes ont participé à l'étude âgées de 80 à 96 ans. Leurs positions sur les biotechnologies, IA et robotique diffèrent mais suscitent l'intérêt. En revanche, la convergence de ces technologies implique pour une grande majorité une certaine anxiété dans leur réponse. Ces technologies semblent trouver leur place dans le bien-vieillir en permettant une amélioration de l'autonomie tant physique, psychique que sociale. Discussion : Notre étude a permis d'explorer les représentations des personnes âgées au sujet de ces nouvelles technologies. La littérature sur le sujet met souvent en évidence un rejet des technologies, particulièrement celles touchant à une automatisation, déshumanisation et sollicitant un réapprentissage. Sans être dans le rejet, les participants de notre étude ont fait part de leur crainte quant à la place que ces nouvelles technologies allaient laisser à l'humain, la crainte de déshumanisation des soins par le remplacement progressif des humains par des machines.

Author: Sophie Muller (médecin).)
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Pages : 84

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Introduction : Les changements démographiques en France placent le médecin généraliste au coeur de la prise en charge des personnes âgées. Elles sont poly pathologiques, poly médiquées et exposées à un fort risque iatrogénique. Suite à la loi Santé de 2004 il n’y a pas eu de réduction significative du taux d’hospitalisation lié à un effet indésirable médicamenteux. Notre objectif était d’essayer de comprendre et de caractériser les déterminants d’une prescription adaptée à la personne âgée selon les médecins généralistes. Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative avec analyse thématique. Le recueil des données s’est fait par des entretiens semi-dirigés. Cette étude a été effectuée dans les départements du Gard et de l’Hérault entre janvier 2016 et mai 2016. Résultats et Discussion : Onze médecins généralistes ont participé à notre étude. La prise en charge thérapeutique de la personne âgée est complexe. Elle ne se limite pas à la gestion seule des traitements. Elle va au-delà de la sphère purement médicale. Elle tient compte des domaines fonctionnels, psychologiques et sociaux de la personne âgée. C’est en considérant les objectifs et les attentes de la personne âgée que l’on peut prescrire de façon appropriée. La coordination entre médecins, un enseignement gériatrique et la création d’outils personnalisés sont les clés d’une prescription adaptée. Conclusion : Une prise en charge médicamenteuse adaptée à la personne âgée nécessite une approche multimodale, multidisciplinaire, globale et personnalisée

Author: Franck Chabod
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Introduction : Le nombre de personnes âgées en Haute-Saône passera de près de 67129 en 2016 à près de 83 400 en 2030. Ceci amènera la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées à devenir un enjeu de société majeur. Ce travail initie une réflexion. Sur l'utilisation en médecine de ville de la filière gériatrique afin d'en ressortir les difficultés. Souligner les points positifs et éventuellement les pistes d'améliorations de prise en charge des personnes âgées. Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés de médecins généralistes de Haute Saône, interrogés au cours de leur activité de soins. La population cible, de l'étude représente l'ensemble des médecins exerçant à ce jour comme généralistes dans le département de la Haute-Saône en excluant les médecins généralistes limitrophes à un autre département Résultats : Les entretiens mettent en lumière le rôle essentiel du médecin dans cette prise en charge. L'isolement grandissant, la poly pathologie et le manque d'anticipation de certaines situations représentent les éléments déclencheurs de l'utilisation de ressources complémentaires par le médecin généraliste. Concernant la mise en place de ces ressources, le médecin généraliste semble confronté à une organisation encore inégale des parcours de soins des patients selon le territoire. de Haute Saône. La multitude d'organismes pouvant gérer le suivi des personnes âgées à domicile ne semble pas aller dans le sens d'une meilleure optimisation pour les médecins généralistes. Ils se heurtent également aux délais de prise en charges et d'attente de place de ces organismes dans de nombreux territoires ainsi que des accès difficiles aux spécialistes et demandes de prise en charge dans les filières gériatriques. Discussion : C'est en amont que ce joue la prévention et la prise en charge des personnes âgées fragiles. Il paraît primordial de mettre le médecin généraliste au centre d'une prise en charge globale pourrait permettre d'anticiper et de réduire les situations difficiles à domicile. L'entrée de la personne âgée au plus tôt dans un parcours de soins avec un fléchage des différentes spécialités intervenant permettrait d'obtenir d'optimiser la prise en charge de la perte d'autonomie et donc de la dépendance.