Intérêt du score calcique chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde à risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire PDF Download

Author: Claire Jesson
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Introduction : l’atteinte cardiovasculaire, notamment par infarctus du myocarde, est la première cause de décès chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR). Le score calcique a été validé en prévention primaire pour l’évaluation du fardeau athéromateux coronaire chez les patients à risque cardiovasculaire faible et intermédiaire. Il est de recueil simple par réalisation d’un scanner cardiaque, non invasif, rapide et peu couteux. L’objectif principal était d’évaluer son intérêt dans cette population. Patients et méthodes : nous avons mené une étude descriptive, transversale, monocentrique, chez des patients atteints de PR stable ou en rémission, à risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire, d’avril 2020 à aout 2021. Chaque patient a bénéficié d’un bilan complet en hôpital de jour comprenant le recueil des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV), un bilan biologique, un électrocardiogramme, un écho-doppler des troncs supra-aortiques (TSA) et un scanner cardiaque. Le critère de jugement principal était la prévalence de patients présentant un score calcique supérieur à 100, témoin d’une athérosclérose significative et motivant la réalisation d’explorations cardiologiques complémentaires pour recherche d’une ischémie myocardique. Résultats : la population de l’étude comprenait 50 patients avec un âge moyen de 53,7 ans ± 7.5, dont 82% de femmes. Le score calcique était supérieur à 100 chez 12 patients (24%) et 2 d’entre eux ont bénéficié d’une angioplastie. La réalisation de cet examen a permis de reclasser le risque cardiovasculaire d’intermédiaire à haut chez 5 patients. L’âge en fonction du genre et le tabagisme ont été associés de façon significative à son augmentation. Il n’a pas été retrouvé de lien avec les caractéristiques de la PR et les traitements reçus. Conclusion : notre étude démontre l’utilité du score calcique dans le bilan cardiovasculaire des patients atteints de PR notamment en cas de risque intermédiaire. Il permet de sélectionner les individus nécessitant une recherche d’ischémie myocardique et d’évaluation plus précisément le risque cardiovasculaire. Il est un marqueur indépendant du risque coronaire à associer au bilan lipidique et à l’écho-doppler des TSA dans le dépistage de l’athérosclérose.

Author: Sarah Guillaud-Rollin
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OBJECTIF : Compte tenu de l'augmentation du risque cardio-vasculaire (CV) dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), une stratégie de prévention primaire est recommandée. La stratégie de dépistage et d'évaluation coronarienne n'est pas clairement définie. Si une atteinte de la réserve coronaire a été récemment mise en évidence dans cette population, la prévalence d'une atteinte épicardique ou microcirculatoire n'a pas été encore explorée. MATERIELS ET METHODES : Nous avons inclus dans cette étude transversale des patients atteints de PR >50 ans traités par biothérapie, sans antécédent CV avec un Heart Score>1%. La quantification de la réserve perfusionnelle myocardique (RPM) était réalisée lors d'une scintigraphie de perfusion myocardique (stress au dipyridamole + repos) au 99mTc-SestaMIBI. La RPM était calculée par le ratio du débit perfusionnel myocardique au stress sur celui du repos. Une coronarographie avec utilisation de la physiologie coronaire était par la suite réalisée si la RPM régionale et/ou globale était inférieure à 2. La présence en coronarographie d'une sténose coronaire significative ou d'un pont intra myocardique avec compression systolique définissait l'atteinte macrovasculaire. Une atteinte microvasculaire était caractérisée par un index de résistance microcirculatoire >25 ou une pression télédiastolique du ventricule gauche anormale >15 mmHg en l'absence d'atteinte épicardique. Les caractéristiques démographiques, du rhumatisme inflammatoire et les facteurs de risque CV étaient collectés à l'inclusion et comparés à l'atteinte de la CFR en scintigraphie. Une analyse multivariée des critères significativement associés (p0.005) était réalisée. RESULTATS : Dans une cohorte de 129 patients éligibles, 60 patients atteints de PR ont été inclus de 06/2020 à 03/2022, (65 ans en moyenne, 70% de femmes). 61.6 % avaient une RPM globale et/ou régionale inférieure à 2. Parmi les patients ayant une RPM, 55% présentaient une atteinte microvasculaire, 22.5% macrovasculaires et 22.5% aucune anomalie en coronarographie. Ce dépistage par RPM en scintigraphie a permis une optimisation du traitement médicamenteux chez 74% des patients ayant effectués la coronarographie. En analyse univariée, cette diminution était associée à un DAS28-CRP (médiane±EI ; 3.4±2.2 versus 2.1±1.9 unités ; p 0.005), un âge (moyenne±DS ; 66.7±10.3 versus 62.3±6.6 ans; p 0.042) et un indice de masse corporelle (médiane±EI ; 26.5±5.1 versus 23.8±7.1 kg/m2; p 0.021) plus élevés, une durée d'évolution de la maladie plus courte (médiane±EI ;120.0±186.0 versus 132.0±120.0 mois; p 0.018). En analyse multivariée, il persistait l'association avec l'âge (OR : 1.10; 95% IC : 1.01 à 1.19; p 0.021) et le DAS28-CRP (OR : 1.81; 95% IC : 1.07 à 3.07; p 0.027). DISCUSSION : Les résultats sont en accord avec les précédentes études concernant la proportion d'atteinte de la réserve coronarienne et la dysfonction microvasculaire dans la PR. Cependant cette étude est la première qui a systématiquement caractérisé l'atteinte par coronarographie et physiologie coronaire. CONCLUSION : Chez ces patients atteints de PR de plus de 50 ans sans antécédent CV, traités par biothérapie et avec Heart Score1%, l'altération de la RPM en scintigraphie de perfusion myocardique est mise en évidence dans 2/3 des cas et est préférentiellement en lien avec une atteinte micro vasculaire. L'activité élevée de la maladie rhumatismale semble être un critère devant inciter à réaliser ce dépistage pour une prise en charge thérapeutique préventive adaptée.

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Contexte : Le score calcique est une mesure standardisée permettant de détecter et de quantifier l'athérosclérose coronaire infraclinique. S'il constitue une aide validée pour l'évaluation du risque cardiovasculaire en compléments des échelles de risques dans la stratification du risque en prévention primaire, il n'est pas recommandé d'effectuer un score calcique pour identifier une coronaropathie obstructive. Pourtant, un score calcique très élevé (>1000 notamment) constitue l'indication principale d'un certain nombre d'angiographies invasives adressées aux laboratoires de cathétérisme. Cette étude visait principalement à évaluer les performances diagnostiques d'un score calcique très élevé dans la prédiction de la présence d'une coronaropathie obstructive. Méthode et Résultats Une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique a été réalisée au laboratoire de cathétérisme du CHU de Besançon incluant 300 patients successifs ayant bénéficié d'une coronarographie diagnostique entre janvier 2020 et décembre 2022 dont l'indication principale était un score calcique élevé (>400) à très élevé (>1000). L'âge moyen était de 69 ans et le score calcique moyen était de 1538 UA (90ème percentile pour l'âge en moyenne). La probabilité pré-test moyenne (ou prévalence attendue) de maladie coronaire obstructive était de 20% sans tenir compte du score calcique. Dans la cohorte globale, 42,3 % avaient au moins une sténose jugée significative en coronarographie avec un score SYNTAX I moyen à 12. 90% de ces patients (soit 38% de la cohorte globale) ont bénéficié d'une revascularisation par angioplastie ou pontage aorto-coronarien. La spécificité et valeur prédictive positive du score calcique dans la prédiction d'une coronaropathie obstructive dans cette cohorte était respectivement de 40% et 50% pour un score calcique > 1000, de 71% et 58% (SC >1500), 78% et 61% (SC>1700) et 86% et 66% (SC>2000). En analyse multivariée, la présence d'une douleur thoracique même atypique (OR à 2,5 avec IC 95% 1,28 à 4,88) et le sexe masculin (OR à 1,96 avec IC 95 % à 1,01 à 3,72) étaient des prédicteurs de la présence d'une coronaropathie obstructive indépendamment du score calcique. Conclusion : Les performances prédictives d'un score calcique très élevé restent insuffisantes pour sélectionner avec certitude les patients porteurs d'une coronaropathie obstructive dans une cohorte de vie réelle avec probabilité pré-test faible à intermédiaire. Le score calcique, lorsqu'il est très élevé notamment, se place tout de même comme un modulateur majeur de cette probabilité pré test et pourrait en ce sens constituer une étape de plus dans la sélection des tests non invasifs les plus appropriés pour obtenir une valeur prédictive positive satisfaisante.

Author: Jean Frédéric Boyer
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Introduction : Au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR), il existe une augmentation de la morbidité et de la mortalité d'origine cardiovasculaire CV. Ce sur-risque CV implique les facteurs de risques CV traditionnels et l'inflammation systémique qui pourrait constituer un facteur de risque indépendant. Certains traitements de la PR pourraient diminuer ce risque, notamment les anti-TNF. Objectifs : Nous avons choisi d'étudier le risque CV dans la PR selon une approche épidémiologique en évaluant la prévalence des facteurs de risque CV traditionnels. Nous avons par ailleurs suivi une approche physiopathologique en étudiant l'impact du TNF et des anti-TNF sur l'expression des récepteurs impliqués dans la captation (CD36) et l'efflux (ABCA1) du cholestérol par les monocytes. Méthodes : Pour notre approche épidémiologique nous avons d'abord effectué une méta-analyse des résultats des études cas-témoins ayant évalué la prévalence des facteurs de risque CV au cours de la PR, puis nous avons élaboré une étude cas-témoins évaluant la prévalence des facteurs de risque CV dans une cohorte française de rhumatismes inflammatoires débutants (ESPOIR) par comparaison à une cohorte issue de la population générale (MONICA). Pour notre approche épidémiologique nous avons étudié in vitro l'effet du TNF et d'un anti-TNF, l'adalimumab, sur l'expression de CD36 et d'ABCA1 par les monocytes humains. Nous avons par ailleurs étudié les mécanismes impliqués dans la régulation de CD36 et les conséquences de cette régulation sur la captation des LDL acétylés par les monocytes. Résultats : La méta-analyse à porté sur 2956 patients et 3713 contrôles. Dans cette étude il existait dans la population des patients atteints de PR, en comparaison aux témoins, une augmentation significative du tabagisme et du diabète, ainsi qu'une diminution du taux de HDL cholestérol, sans modification de la prévalence de l'hypertension ou de l'hypercholestérolémie. L'étude cas témoins a porté sur 609 patients et 1827 contrôles appariés sur l'âge et le sexe. Nous avons mis en évidence, après ajustement sur l'indice de masse corporelle, une faible diminution de la pression artérielle diastolique et de la glycémie, non associée à l'état inflammatoire. Une diminution significative du cholestérol total et de ses fractions HDL et LDL, associée au niveau inflammatoire, évaluée par le taux de CRP ou d'IL6, indépendamment du type de rhumatisme inflammatoire a été mise en évidence. Dans notre approche physiopathologique nous avons mis en évidence que le TNF inhibait de façon dose dépendante l'expression de CD36 en inhibant l'activation de PPAR gamma et que l'anti-TNF augmentait significativement l'expression de CD36 par un effet propre et en activant une NADPH oxydase. Nous avons par ailleurs mis en évidence que le TNF diminuait la captation des LDL par les monocytes et que l'anti-TNF l'augmentait. Nous n'avons pas mis en évidence de modification significative de l'expression d'ABCA1 par le TNF ou l'anti-TNF. Conclusions : Au cours de la PR il semble exister une modification de la prévalence de certains facteurs de risque CV traditionnels, en particulier au début de la maladie. Certains facteurs de risque , comme le tabagisme ou la baisse du HDL, pourraient contribuer à une augmentation du risque CV alors que d'autres, comme la baisse du LDL, pourraient contribuer à le diminuer. Ces modifications des facteurs de risque CV ne permettent pas à elles seules d'expliquer le sur-risque CV observé au cours de la PR, qui pourrait faire intervenir l'inflammation en tant que facteur de facteur de risque CV indépendant. Notre travail montre que le TNF et l'anti-TNF peuvent moduler l'expression des récepteurs impliqués dans le métabolisme du cholestérol par les monocytes, comme le CD36. Un contrôle optimal de l'inflammation pourrait contribuer à une diminution du sur-risque cardiovasculaire observé au cours de la PR.

Author: Jonathan Israël
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Pages : 134

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Objectifs : Evaluer l’incidence d’ECV et déterminer les facteurs prédictifs d’ECV chez les patients de la cohorte VErA, atteints de PR sur 10 années de suivi, au cours d’une étude prospective multi-centrique. Méthodes : 162 diagnostics de PR ont été portés, par avis d’expert. Sur les 77 patients PR restant dans la cohorte au bout de 10 ans, 65 ont accepté de nous retourner un auto-questionnaire évaluant le nombre d’ECV, les FRCV et les traitements de la PR. Les caractéristiques de la maladie furent intégrées à partir des données initiales. Résultats : 4,2 % des patients ont été victimes d’ECV, dont 1,85 % mortels. La part des décès de cause cardiovasculaire était 42,9 % (soit 1,5 fois pls élevé que celui de la population française). Par ailleurs, 51,8 % des patients étaient fumeurs, 41,3 % hypertendus, 25,8 % atteints d’une dyslipidémie, 66 % en surpoids et 6,3 % diabétiques. Aucune des variables testées parmi les FRCV ainsi que les caractéristiques initiales de la PR n‘est associée a un risque significativement accru d’ECV. L’incidence d’ECV est apparue plus élevée en cas de sexe masculin (OR = 2,35 ; IC 95% : 0,48 – 11,52), de surpoids (OR = 2,11 ; IC 95 % : 0,22 - 20,25), de diabète (OR = 4,58 IC 95 % : 0,38 – 54,75), de l’âge (OR = 7,99 ; IC 95% : 0,434 – 146,973), de la positivité des anti-CCP (OR = 2,35 ; IC 95 % : 0,48 – 11,52), ainsi que de pincement articulaire (OR = 2,70 ; IC 95 % : 0,30 - 24,10). En revanche, le tabagisme, l’HTA, la dyslipidémie, la présence d’érosion, le score d’activité de la PR ne sont pas associés à un risque accru d’ECV. Nous avons mis en évidence une tendance, à la limite de la significativité, à la réduction du risque cardio-vasculaire du MTX (OR = 0,13, IC 95 %: 0,01 - 1,20 soit p = 0,04). Parmi les 24,1 % de patients traités par anti-TNF, aucun n’a subi d’ECV. Conclusion : Nous confirmons que le risque d’ECV est augmenté dans la PR par rapport à celui de la population générale française. Il constitue la première cause de décès dans la PR. Nous suggérons un effet protecteur du méthotrexate ainsi que des anti-TNF.

Author: Arnaud Gillard
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Author: Romain Bordy
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Languages : fr
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La polyarthrite rhumatoïde (PR) est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire (CV) dû à une athérogènese accélérée secondaire à une dysfonction endothéliale (DE). Le méthotrexate (MTX), traitement de première intention de la PR, semble réduire le risque CV en cas de PR mais les mécanismes impliqués sont inconnus. Après une revue de la bibliographie sur la PR, le risque CV et la DE, l'objectif de cette thèse a été de déterminer l'effet du MTX sur la DE en cas de PR, à l'aide d'une étude expérimentale dans un modèle de rat arthritique. Dans le modèle d'arthrite induite à adjuvant chez le rat Lewis traité avec 2 doses de MTX (1 mg.kg^.semaine"1 et 2 mg.kg^.semaine"1, injection sous-cutanée), le traitement par MTX a réduit significativement la sévérité clinique de l'arthrite mais n'a pas amélioré significativement la fonction endothéliale, bien qu'il ait modifié certaines voies de relaxation endothéliale. Le traitement a réduit les taux de cytokines pro-inflammatoires circulantes de façon dose-dépendante. Ces résultats suggèrent que les effets CV du MTX dans la PR ne passent pas par une amélioration de la fonction endothéliale, et mettent en évidence la pertinence d'utiliser chez le patient PR des stratégies, pharmacologiques ou non (nutrition, activité physique), visant à protéger la fonction endothéliale.

Author: Jose Regino Perez-Polo
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Category : Medical
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Pages : 288

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