Impact de la prescription différée d' antibiotique sur la consommation d' antibiotique pour la gestion des otites moyennes aiguës de l' enfant en cabinet de médecine générale PDF Download

Author: Benjamin Vergne
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Introduction : L'otite moyenne aiguë (OMA) est une des pathologies les plus pourvoyeuse en prescription d'antibiotique. Certains pays Européen ont intégré la PDA dans leur recommandation de pratique clinique. Objectif : Déterminer si la PDA permet, dans le contexte français, une réduction de la consommation d'antibiotique. Méthodes : Nous avons réalisé une étude quantitative ouverte entre octobre 2018 et décembre 2020 dans des cabinets de médecine générale de plusieurs départements français. Les critères d'inclusion étaient : tout enfant de 2 à 12 ans chez qui le médecin traitant diagnostiquait une OMA, ne souffrant pas d'immunodépression, n'ayant pas consommé d'antibiotique durant les quinze derniers jours, dont les parents comprenaient le but de l'étude et le protocole. C'est le médecin en accord avec les parents qui incluait l'enfant soit dans le groupe prescription immédiate (PI) soit dans le groupe PDA. Résultats : Au total 64 enfants ont été inclus, 43 dans le groupe PDA et 21 dans le groupe PI. Parmi les 43 patients de groupe PDA, seuls 12 ont pris l'antibiotique (28%) contre 21 dans le groupe PI (100%). En cas de PDA il était demandé aux parents d'attendre 48h avant de donner l'antibiotique si l'état de leur enfant ne s'améliorait pas. Sur les 12 enfants du groupe PDA ayant pris l'antibiotique, 9 ont respecté le délai de 48 heures (75%). Les parents ayant donné l'antibiotique ont rapporté une persistance de la fièvre, accompagnée ou non d'une otalgie dans 8 cas sur 9. Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes pour la consommation de paracétamol. Conclusion : La PDA semble être une approche efficace et bien acceptée pour diminuer la consommation d'antibiotique en cas d'OMA chez des enfants de 2 à 12 ans consultant en cabinet de médecine générale.

Author: Romain Tissot
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Introduction : dans un contexte de surconsommation d'antibiotiques, de risque d'antibiorésistance et de difficulté d'accès aux soins, il paraît urgent de trouver des solutions. L'une d'entre elles pourrait être la prescription différée d'antibiotiques (PDA). Il s'agit d'une méthode de prescription recommandée dans plusieurs pays mais dont les modalités pratiques ne sont pas précisées en France. Elle est pourtant utilisée par de nombreux médecins et est particulièrement adaptée à la prise en charge des otites moyennes aiguës (OMA) de l'enfant, en considérant les recommandations actuelles. Objectif : évaluer les freins à l'utilisation de la PDA dans l'OMA et mettre en évidence des leviers d'action permettant de faciliter son utilisation. Méthode : étude observationnelle descriptive transversale. Diffusion d'un premier questionnaire en ligne puis analyse des réponses permettant l'élaboration d'un second questionnaire pour rechercher les potentiels leviers d'action. Résultats : 121 et 92 médecins ont respectivement répondus au premier puis au second questionnaire. 82,6% des médecins interrogés déclaraient avoir recours à la PDA mais sa fréquence d'utilisation était très hétérogène. Les deux principaux freins identifiés étaient le risque d'automédication et d'usage ultérieur des antibiotiques prescrits mais non consommés (86%), ainsi que le risque de non-respect des consignes et de consommation immédiate des antibiotiques (84%). Les médecins semblaient privilégier une utilisation de la PDA la plus claire et la moins contraignante que possible pour tous, tout en l'encadrant au maximum. Il n'y avait pas de différence d'utilisation selon la spécialité ou le milieu d'exercice. Conclusion : la PDA était utilisée par la majorité des médecins interrogés mais encore imparfaitement. Préciser ses modalités de mise en oeuvre permettrait d'en améliorer l'usage : nous proposons un algorithme à cette fin.

Author: Etienne Soubran
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Introduction : La résistance des bactéries aux antibiotiques pose un problème de santé publique majeur et nécessite une utilisation rationnelle des antibiotiques pour lutter contre ce fléau. L'objectif de notre étude était de préciser les déterminants cliniques de la prescription antibiotique dans l'otite moyenne aiguë (OMA) en médecine générale et d'analyser la qualité de la prescription antibiotique (choix de la molécule, posologie, durée du traitement). Matériels et méthodes : il s'agissait d'une enquête prospective sur le prochain cas d'OMA vu en consultation. Deux groupes de médecins ont été étudiés et comparés : le groupe des maîtres de stages aquitains (MDS), observés par leur interne d'une part, et un groupe de médecins généralistes remplaçants d'autres part (MR). L'étude consistait à répondre à un questionnaire envoyé à ces 2 groupes de médecins. Résultats : Quarante-huit MDS et 95 MR ont été inclus. La fièvre, l'intensité de la douleur et l'aspect bombé du tympan étaient les principaux facteurs influençant la prescription antibiotique. L'otalgie sévère, une température supérieure à 39°C, ainsi que la présence d'une otorrhée sont apparus comme des facteurs de prescription systématique d'antibiotiques. Cette étude montre que 60 et 68 % des tympans congestifs à l'otoscopie, respectivement des groupes MDS et MR, ont reçus une antibiothérapie. L'amoxicilline est la molécule la plus prescrite dans les 2 groupes. Respectivement 45 et 22 % des prescriptions, dans les groupes MDS et MR, sont à doses infra-posologiques. Conclusion : La prescription antibiotique dans l'OMA, influencée par certains éléments cliniques de gravité, est trop souvent non justifiée. Une meilleure sensibilisation des professionnels et des patients sur la bénignité de cette pathologie permettrait de diminuer ces prescriptions.

Author: Johanna Vanel
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Contexte : les antibiotiques, utilisés en médecine pour lutter contre des infections multiples, sont aujourd'hui majoritairement prescrits en médecine générale en France, en particulier dans les infections des voies respiratoires. La plupart étant d'origine virale, ces prescriptions sont très souvent inutiles ou inadaptées, favorisant l'émergence de résistances bactériennes. La prescription différée d'antibiotiques (PDA), ordonnance sur laquelle figure l'antibiotique avec pour consigne de ne le consommer qu'après un certain délai suivant l'évolution des signes cliniques, est une méthode parfois utilisée par les généralistes pour limiter ces consommations excessives. L'objectif de notre étude est de décrire les attitudes des patients face à la PDA dans les infections respiratoires, et de déterminer les facteurs qui influent ces attitudes. Matériel et méthode : étude qualitative prospective sur une population de 18 patients français âgés de plus de deux ans, appartenant à une patientèle de médecins généralistes recrutés dans les Alpes Maritimes, l'Hérault ou la Savoie via un appel à la participation sur la liste de mails du Département d'enseignement et de recherche en médecine générale (DERMG), la diffusion sur les réseaux sociaux et l'amplification par Snowball effect. Le recueil de données s'est fait par des entretiens semi-dirigés, puis l'analyse par codages successifs et double lecture. Résultats : consommer les antibiotiques avec parcimonie était une idée très répandue chez nos participants suite aux campagnes de santé publique françaises. Si elle a parfois pu les dissuader de consommer dans la PDA, un usage raisonné semblait plutôt émaner de la compréhension du risque réel de résistance, surtout collectif. Une confusion entre les traitements symptomatiques et les traitements étiologiques était fréquente, ce qui pouvait inciter les participants à prendre l'antibiotique. Les otites moyennes aiguës (OMA) pédiatriques ont semblé les plus difficiles à évaluer pour certains parents. Les antibiotiques ont été souvent consommés à 48h dans les bronchites devant la toux et les sécrétions persistantes, associées à une surinfection selon les patients. Les adultes actifs, favorables à la PDA pour le gain de temps seraient aussi plus enclins à consommer pour assurer leur travail. L'appartenance à une génération et une culture plus familières d'une médecine ancienne ou traditionnelle, plus consommatrice d'antibiotiques, pouvait déstabiliser certains face à ce schéma de prescription nouveau. En effet, la PDA s'inscrit dans un modèle soignant-soigné moderne axé sur la décision médicale partagée. L'absence de prise de position du médecin pouvait sembler déstabilisante mais aussi vue comme une occasion de mieux se responsabiliser pour certains. Pour ces raisons, une confiance mutuelle solide entre le soignant et le soigné est indispensable à la PDA. En outre, le médecin doit s'adapter aux singularités de chaque patient, ce qui en ferait une prescription plus adaptée pour un médecin qui le suit régulièrement. Conclusion : l'acceptation et l'usage de la PDA dans les infections respiratoires relève de nombreux facteurs.La compréhension du danger collectif de la résistance des germes semble avoir un impact majeur. Ce point pourrait être développé en consultation, ainsi que les différences entre traitements symptomatiques et étiologiques, confusion amenant parfois à consommer l'antibiotique en excès. Des brochures pourraient être remis aux patients, comme les récentes fiches de non prescription de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) sur la nouvelle rubrique AntibioMalin. La PDA doit être adaptée à la nature de l'affection : dans les bronchites suspectes, une prolongation du délai de plusieurs jours paraît nécessaire. Dans l'OMA pédiatrique, un accompagnement renforcé pour les parents est nécessaire. Enfin, le médecin doit prendre en compte la singularité de chaque patient pour adapter sa prescription : un arrêt maladie bref pour les actifs semble dissuader la consommation, une bonne explication de l'optimisation du rapport bénéfice-risque pour les plus demandeurs. La communication et le temps de dialogue sont indispensables pour établir une confiance mutuelle, ainsi que la disponibilité du médecin en aval de la consultation, un temps qui peut être justifié par l'absence d'une deuxième consultation.

Author: Julie Le Pallec
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Introduction : les infections ORL chez l'enfant représentent 18,6 millions de consultations chaque année. L'incertitude diagnostique entre infections bactérienne et virale est un motif fréquent de prescriptions d'antibiotiques. Cependant, leur utilisation abusive et inadéquate a induit l'apparition de bactéries multirésistantes. L'objectif de cette étude est d'évaluer la prescription antibiotique dans le traitement de la rhinopharyngite et l'otite moyenne aiguë (OMA) chez l'enfant en médecine générale et en milieu hospitalier . Matériel et méthode : cette étude de cohorte concernait les médecins généralistes maîtres de stage des universités de l'Hérault contactés par courrier électronique au sujet des derniers cas de rhinopharyngite et d'OMA vus en consultation. Au CHU de Montpellier, ont été inclus tous les enfants âgés de 0 à 6 ans admis entre le 1er novembre 2011 et le 28 février 2012 aux urgences pédiatriques avec un diagnostic de rhinopharyngite ou d'OMA. Le critère de jugement principal était la prescription antibiotique pour le traitement de la rhinopharyngite et l'OMA chez l'enfant de moins de 6 ans. Résultats: 30% des médecins généralistes ont répondu (36/119). Aux urgences 296 et 250 enfants ont été inclus pour la rhinopharyngite et l'OMA respectivement. Pour l'OMA 86% des moins de 2 ans et 77,3% des plus de 2 ans ont reçu des antibiotiques en ville et aux urgences 99,3% et 96,3% respectivement. Les recommandations étaient respectées dans 19,5% des cas (lC95%: 6.6-32.4%) en ville et 12% (lC 95% : 8-16%) aux urgences. Pour la rhinopharyngite 3% des enfants ont reçu des antibiotiques en ville et 1 % aux urgences. Les recommandations étaient respectées dans 97% des cas (lC95%: 91.4-102.6%) en ville et 99% (IC95% : 97.9-100.1%) aux urgences. Discussion: Les recommandations sont faiblement appliquées pour l'OMA alors que pour la rhinopharyngite il semble facile de s'appuyer sur elles pour ne pas prescrire d'antibiotiques. Leur utilisation judicieuse est pourtant aujourd'hui primordiale afin de limiter les situations d'impasse thérapeutique

Author: Fabien Ladauge
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Objectif : Les infections des voies aériennes supérieures sont une des premières causes de prescription d’antibiotiques en France. Un des moyens de diminuer la consommation d’antibiotiques est d’en faire la prescription de manière différée, ce qui est à ce jour très peu étudié en France. Méthodes : Nous avons proposé, à des patients consultant en médecine générale pour une infection des voies aériennes, de bénéficier d’une prescription anticipée d’antibiotiques. Le médecin examinateur remplissait un questionnaire concernant leurs pathologies. Ils étaient rappelés 2 à 4 semaines plus tard pour remplir un nouveau questionnaire. Le critère de jugement principal était la fréquence de consommation de l’antibiotique. Résultats : Nous avons inclus 30 patients dans 8 cabinets en Ile-de-France ayant consulté pour sinusite maxillaire aigue dans 53,3 % des cas (n=16) ou angine dans 16,7 % des cas (n=5). Parmi ces patients, 50 % (n=15) ont consommé l’antibiotique et 16.7 % (n=5) n’ont pas respecté le délai tel qu’il était prescrit. Les patients qui présentaient des symptômes atypiques lors d’une infection virale consommaient l’antibiotique dans 12,5 % (n=1/8) des cas alors que ceux qui avaient fait la demande insistante de bénéficier d’une antibiothérapie le prenaient dans 100 % (n=1/1) des cas. Lorsqu’on leur a demandé leur opinion sur cette prescription, 40 % (n=12) des patients étaient intéressés par la possibilité d’éviter une seconde consultation ; seulement 3,3 % (n=1) ont mentionné un bénéfice en termes de résistances bactérienne ; 40 % (n=12) ont déclaré souhaiter que l’on leur propose systématiquement une antibiothérapie différée et 33% (n=10) régulièrement. Conclusion : La prescription différée d’antibiotique entraîne 50% de consommation d’antibiotique et 16.7% de consommation anticipée. Elle est par ailleurs appréciée des patients et pourrait faciliter leur éducation.

Author: Julien Soulé
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Pages : 174

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L'otite moyenne aiguë est un motif de consultation très fréquent chez l'enfant. Cette infection a longtemps été traitée par antibiotiques de manière systématique, mais des études montrent la possibilité de se limiter à un traitement symptomatique sans différence dans l'évolution de la maladie pour les otites moyennes aigües non compliquées de l'enfant de plus de deux ans, et les recommandations officielles vont maintenant dans ce sens. Une enquête auprès des praticiens de premier recours dans l'otite moyenne aiguë a été réalisée en 2009 dans les Pyrénées-Atlantiques, sous la forme d'un cas clinique visant à évaluer l'attitude thérapeutique des médecins généralistes, pédiatres et urgentistes face à un enfant de 3 ans présentant une otite moyenne aiguë sans signe de gravité et bien soulagé par un traitment symptomatique. Les résultats retrouvent une tendance à prescrire une antibiothérapie en première intention de la part de 71,1% des médecins interrogés, sans différence significative entre les trois spécialités interrogées. Ce résultat montre la difficulté de faire changer les habitudes de prise en charge à la fois chez les médecins et chez les parents des enfants malades. Les causes de cette forte proportion de prescription d'une antibiothérapie font intervenir des facteurs médicaux, mais aussi et surtout des facteurs relationnels et organisationnels. Il paraît ainsi nécessaire d'insister sur la diffusion des recommandations de bonne pratique dans l'otite moyenne aiguë, auprès des médecins et auprès de la population, afin de limiter la prescription abusive d'antibiotiques, qui a pour conséquences l'apparition de résistances bactériennes ainsi que des dépenses de santé importantes.

Author: Romain Truchon
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Pages : 170

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L’otite moyenne aiguë (OMA) est une infection génératrice de nombreuses prescriptions d’antibiotiques chez l’enfant. Malgré les recommandations de 2011, il existe trop de prescriptions d’antibiotiques inappropriées. Les objectifs principaux du travail sont l’analyse des critères diagnostics actuellement utilisés, et l’étude de l’antibiothérapie dans l’OMA en médecine générale. L’objectif secondaire est l’étude de la prise en charge globale de l’OMA. Enquête de pratique auprès de médecins généralistes tirés au sort, exerçant à Lyon ou dans sa périphérie, d’octobre 2014 à mars 2015. Les médecins participants devaient remplir un questionnaire pour un à trois enfants vus en consultation, présentant une OMA, renseignant le tableau clinique, l'aspect otoscopique et la prise en charge. 34 médecins ont rapportés 84 observations. 46/84 enfants présentaient une sémiologie typique de l’OMA, incluant fièvre, otalgie et signes otoscopiques. 60 enfants ont reçu une prescription d’antibiothérapie. Les facteurs déterminants significativement la prescription d’antibiotiques étaient l’âge (p = 0,009), la fièvre (p

Author: Cyrille Mathis
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Pages : 126

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Introduction : L'OMA est la cause principale de prescription d'antibiotique chez l'enfant en France. Les recommandations pour son traitement ont changé en 2011 afin de limiter l'émergence d'entérobactéries productrices de BLSE, dont le principal facteur de risque est l'utilisation des CSG orales. L'objectif de cette étude est de déterminer les antibiotiques que déclarent utiliser les médecins généralistes de Franche-Comté dans le traitement de l'OMA de l'enfant, et de les comparer aux recommandations en vigueur. Matériel et Méthode : 376 questionnaires ont été envoyés à des médecins généralistes après tirage au sort dans chaque département de Franche-Comté grâce à la base de données de l'URPS ML Résultats : Sur les 146 médecins répondeurs, seulement 30% déclarent prescrire de l'amoxicilline (traitement recommandé) en première intention pour une OMA d'enfant de moins de 6 mois, 29% pour une OMA entre 6 mois et 2 ans, et 28% après 2 ans pour une OMA peu bruyante contre 32% pour une bruyante. 43% déclarent prescrire la durée d'antibiothérapie recommandée avant 2 ans contre 11% après 2 ans, et seulement 40% des posologies d'amoxicilline sont en accord avec les recommandations. Les médecins qui préfèrent prescrire cefpodoxime lui trouvent une meilleure efficacité et le font par habitude. Discussion : Les résultats de notre étude sont renforcés par les chiffres de consommation des antibiotiques transmis par la CPAM de Franche-Comté. Ils confirment une proportion d'utilisation encore faible d'amoxicilline, par rapport à la cefpodoxime et l'arnoxicilline-acide clavulanique, par les médecins généralistes. La variabilité des durées de traitements et des posologies d'amoxicilline, en fonction de l'âge et de la pathologie, induit les médecins en erreur. Lorsque ces paramètres sont inadaptés, il existe un risque d'échec du traitement de l'OMA, qui renforce alors une impression de meilleure efficacité de la cefpodoxime et de l'amoxicilline-acide clavulanique. L'émergence des EBLSE est un problème majeur de santé publique, avec un nombre annuel d'infections nosocomiales estimé, dans les hôpitaux publiques français en 2012, entre 29 000 et 50 000.

Author: Ulysse Nataf
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Pages : 62

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Cause très fréquente de consultation pédiatrique, l'otite moyenne aiguë (OMA) est une surinfection bactérienne de l'oreille moyenne. C'est la première cause de prescription d'antibiotiques en pédiatrie et la première infection bactérienne de l'enfant tous âges confondus. Les bactéries les plus fréquemment responsables d'OMA sont le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae. En France, depuis l'introduction des vaccins pneumococciques conjugués 7 et 13 valent, l'épidémiologie des OMA s'est modifiée. Ces changements sont liés à l'utilisation de ces vaccins et à la pression de sélection exercée par les antibiotiques sur les souches de pneumocoque. De plus, en 2011, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) a révisé le traitement des OMA. Le groupe ACTIV a réalisé une étude entre Septembre 2013 et Mars 2014 dont le but était d'actualiser l'épidémiologie des OMA en France chez l'enfant. Parmi les 5 375 OMA enregistrées dans cette série, 76,6% étaient des OMA chez des enfants de moins de 3 ans et 23,4% des enfants avaient plus de 3 ans. Ces derniers présentaient moins souvent de syndrome otite-conjonctivite (10,4%) que les enfants plus jeunes (22,1%). Les otites fébriles (fièvre ≥ 38,5) et douloureuses représentaient 27,5% des cas chez les enfants de moins de 3 ans et 27,3% des cas chez les enfants de plus de 3 ans (p=0,86). La distribution des antibiotiques pris avant l'épisode d'OMA ou ceux prescrits le jour de l'OMA étaient conformes aux nouvelles recommandations ORL de 2011 (diminution de la prescription de cefpodoxime proxetil au profit de la prescription d'amoxicilline). Les taux d'échecs d'otite étaient plus fréquents chez les plus jeunes enfants par rapport aux plus grands (7,3% vs 2,5%). Les résultats de cette étude montrent comment sont suivies les recommandations et comment elles sont appliquées en pédiatrie ambulatoire.