Evaluation de l'adaptation à la ventilation non invasive chez des patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique PDF Download

Author: Roomila Naeck
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Languages : fr
Pages : 241

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L’objectif est d’étudier les influences de la ventilation non invasive (VNI) sur l’organisme d’un patient atteint d’une insuffisance respiratoire chronique. A partir des signaux de polysomnographie (PSG), examen de référence permettant d’analyser les mécanismes d’interactions patient-ventilateur, l’efficacité de la VNI a pu être appréciée. 1) Etude rétrospective : des synoptiques permettant une visualisation globale des événements au cours de la nuit par la représentation simultanée des variables enregistrées lors de la PSG ont été construits. Puis, les relations entre les différents asynchronismes patient-ventilateur et les fuites non intentionnelles ont été quantifiées. Quatre types de profil ventilatoire ont été mis en évidence. 2) Etude prospective : adaptation à la VNI. Trois PSG ont été réalisées : une en ventilation spontanée (J1), une la nuit de la mise en place de la VNI (J2) et une après 15 jours de VNI (J15). Une analyse individuelle a été effectuée par l’interprétation des synoptiques, et une analyse globale a été effectuée par une approche statistique. Une entropie de Shannon, calculée à partir de diagrammes de proche-retour, a été utilisée pour estimer la qualité du sommeil. La mise en place de la VNI se traduit par une amélioration des paramètres ventilatoires, une amélioration voire une restauration du temps passé en sommeil paradoxal, et une diminution de la fragmentation du sommeil par la correction des apnées obstructives. Sous VNI, la variabilité cardiaque, estimée à partir d’une entropie de Shannon calculée sur la base d’une dynamique symbolique, diminue significativement. Peu d’effets des asynchronismes sur la qualité de la ventilation ont été notés.

Author: Marie Jouvenot
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Introduction : Le syndrome d'obésité hypoventilation (SOH) et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) au stade d'insuffisance respiratoire chronique (IRC) hypercapnique sont actuellement les principales indications de ventilation à domicile. L'indication de la VNI reste néanmoins débattue dans la BPCO. Par ailleurs dans les données récentes de la littérature, le monitoring des données ventilatoires, notamment le nombre de cycles ventilatoires déclenchés par le patient, semblent être des marqueurs d'efficacité et de tolérance de la ventilation. Objectifs : Evaluer le bénéfice de la VNI au long cours dans la BPCO et le SOH, et secondairement l'impact du pourcentage de cycles déclenchés sur ce bénéfice. Méthodes : Cette étude a été réalisée à partir des données issues de la cohorte VNI des Pays de la Loire. Seuls les patients dont le diagnostic de l'IRC est une BPCO ou un SOH, confirmé par une fonction respiratoire, et dont des données ventilatoires étaient disponibles ont été inclus. Résultats : Trente quatre patients ayant une BPCO et 58 patients ayant un SOH ont été inclus, majoritairement obèses et mauvais dormeurs (74%). Sous VNI, les paramètres cliniques (qualité de vie, sommeil et somnolence diurne) et gazométriques s'amélioraient significativement. L'efficacité de la VNI était similaire entre la BPCO et le SOH, en dehors d'une amélioration plus importante de la capnie dans le SOH. Les patients déclenchant moins de 50% des cycles respiratoires avaient tendance à améliorer davantage leur hématose que les patients déclenchant une majorité des cycles, sans significativité en analyse multivariée. Conclusion : Cette étude confirme l'efficacité clinique et gazométrique de la VNI dans l'IRC hypercapnique sur BPCO ou SOH, avec une efficacité quasiment similaire entre ces deux étiologies. Les BPCO obèses semblent être plus ventilés et probablement meilleurs répondeurs à la VNI. Le nombre de cycles déclenchés par le patient n'apparaît pas comme un facteur indépendant d'efficacité de la ventilation.

Author: Adrien Tissot
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Pages : 104

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La population âgée dans les pays développés est en augmentation constante depuis plusieurs décennies et est marquée par une prévalence importante de l'insuffisance respiratoire chronique. La ventilation non invasive au long cours est un traitement efficace de l'IRC au stade d'hypoventilation alvéolaire mais nécessite une bonne coopération du sujet pouvant faire défaut chez les patients âgés. A partir des données d'une étude de cohorte multicentrique nous avons analysé la tolérance de la VNI chez les patients de 75 ans et plus. Cinquante quatre patients étaient âgés de 75 ans et plus à l'inclusion. L'étiologie majoritaire de l'IRC sur l'ensemble de la cohorte et parmi les patients les plus âgés est le syndrome obésité/hypoventilation alvéolaire. Sur l'ensemble de la cohorte le taux de désappareillage est faible et l'observance est satisfaisante. L'analyse comparative montre que l'observance et la qualité de vie chez les patients âgés ne diffère pas du reste de la cohorte. En revanche, il existe un risque plus important de désappareillage chez les patients âgés de 80 ans et plus. Une altération sévère des fonctions cognitives à l'initiation de la VNI semble être un facteur péjoratif pour l'observance et la tolérance au long cours. En revanche le statut de vie en couple n'a pas d'influence dans cette population. Finalement la VNI semble avoir un effet bénéfique à deux ans de suivi sur les fonctions cognitives des patients de plus de 75 ans.

Author: Solenn Coz
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Pages : 158

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L'échec de l'extubation ou du sevrage de la ventilation mécanique est un facteur de risque indépendant de mortalité. Prévoir un risque élevé d'échec pourrait permettre l'utilisation de stratégies de sevrage ciblées sur les populations à risque. Nous avons conduit une étude prospective observationnelle de 12 mois en réanimation médicale sur les patients de 18 ans et plus, intubés et ventilés 48 heures et plus, extubés dans le service. Au total, 192 patients ont été inclus. L'analyse factorielle des correspondances et la classification ascendante hiérarchique nous ont permis de mettre en évidence 2 groupes à plus de 50 %d'échec de sevrage 48 h après l'extubation, et 3 groupes moins à risque. L'un des groupes à risque comprenait les patients atteints d'une pathologie respiratoire chronique et d'une pneumopathie sévère évoluant défavorablement sous VNI, intubés, et présentant un SDRA avec une ventilation mécanique prlolongée. Ce profil de patient est habituellement identifié par les praticiens comme à risque. Notre étude a démontré qu'un deuxième profil de patient à haut risque d'échec existait et qu'il ne présentait pas de pathologie respiratoire chronique, mais plutôt des néoplasies et une immunodépression, compliquée de choc septique ou d'insuffisance respiratoire aigue, intubés après un échec de VNI, évoluant vers un SDRA, nécessitant le plus souvent une ventilation mécaniqe prolongée. Actuellement, de nombreuses études évaluent l'utilisation de la ventilation non-invasive en post-extubation chez les patients atteints de pathologie respiratoire chronique. Il pourrait être intéressant d'évaluer la ventilation non-invasive "préventive" chez ce deuxième groupe de patient, qui présentait le plus fort taux de détresses respiratoires et de réintubation à 48 h.

Author: Gurvan Le Bouar
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Pages : 218

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La ventilation non invasive s'est développée au cours des vingt dernières années notamment pour l'assistance à domicile des patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique (IRC). De l'observance au traitement dépend son efficacité immédiate et à long-terme. Il existe peu de données sur l'observance de la VNI à domicile et sur les facteurs pouvant la prédire.Objectif : identifier les paramètres cliniques corrélés à l'observance de la VNI au domicile trois mois après l'appareillage au sein d'une cohorte de patients atteints d'IRC. Matériel et méthodes : inclusion des patients appareillés par VNI au long cours pour une IRC dans le service de pneumologie du CHU de Rouen entre juin 2013 et décembre 2014 permettant la constitution d'une cohorte monocentrique observationnelle de 72 patients. Le recueil des caractéristiques sociodémographiques, des comorbidités, des modalités d'appareillage, des évènements du suivi et de l'observance était réalisé de façon rétrospective. L'observance était définie par une utilisation quotidienne d'au moins 4h/j. Résultats : trente patients (41,7 %) présentaient un syndrome obésité hypoventilation, 12 (16,7 %) une sclérose latérale amyotrophique, 11 (15,2 %) une broncho-pneumopathie chronique obstructive, 6 un overlap-syndrome, 6 une maladie neuromusculaire, 2 une déformation thoracique et 5 avaient soit une pathologie peu fréquente ou une association de plusieurs pathologies. Deux tiers des patients présentaient un terrain cardiovasculaire modéré ou sévère. Presque 20% des patients avaient un terrain psychiatrique sévère. La majorité des appareillages avaient été effectués au cours d'un épisode d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (55,5 %). Le délai moyen entre l'appareillage et la réévaluation clinique était de 4,3 mois avec 77,7 % d'observance et durée moyenne d'utilisation de la VNI de 6,1 h/j. La présence d'un terrain psychiatrique sévère (p = 0,039), d'un terrain cardiovasculaire sévère (p = 0,04) ou d'une dyslipidémie (p = 0,02) étaient des facteurs de risque d'inobservance. La sévérité de l'hypercapnie avant appareillage (p = 0,01), son amélioration pendant l'appareillage (p

Author: Marie Gauvrit
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Pages : 144

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Il n'existe pas à ce jour de consensus quant à l'adaptation des niveaux de pressions à utiliser en VNI au long cours. Les sociétés savantes préconisent de cibler un volume courant de 8 à 10 ml/kg de poids idéal théorique, sans que cette cible n'ait été confirmée par des essais randomisés. Dans la cohorte nantaise des patients insuffisants respiratoires chroniques ventilés en non invasif au long cours, avec pour objectif une normalisation du bilan gazeux artériel et de l'oxymétrie nocturne, le volume courant estimé obtenu est variable selon les étiologies. Dans le cadre d'une ventilation non invasive avec pour objectif l'obtention d'un volume courant cible, il semble pertinent d'adapter cet objectif selon l'étiologie de l'insuffisance respiratoire : 8 ml/kg pour les patients neuromusculaires, 9 ml/kg pour les patients BPCO, >10 ml/kg pour les patients SOH et les patients BPCO obèses.

Author: Lucie Griffon
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Introduction : L'efficacité de la ventilation non invasive est établie pour contrôler l'hypoventilation alvéolaire dans l'insuffisance respiratoire chronique des patients neuromusculaires. Les critères de mise en route de la ventilation non invasive ont été définis pour chaque maladie neuromusculaire par l'HAS. Ils reposent sur des paramètres cliniques et fonctionnels.Objectifs : Décrire les caractéristiques des patients neuromusculaires bénéficiant d'une mise en route de ventilation non invasive (VNI) dans notre service pendant une période de 15 ans, évaluer le respect des recommandations dans nos pratiques, évaluer l'efficacité et l'observance à 3 et 6 mois de la VNI et l'influence de nos pratiques sur la survie.Méthodes : Dans une étude de cohorte rétrospective de janvier 2001 à décembre 2015, nous avons recueilli les anomalies cliniques et fonctionnelles présentes à la mise en route de la ventilation non invasive ainsi que ses modalités, son efficacité et la survie chez 173 patients neuromusculaires au stade de l'insuffisance respiratoire. Résultats : Dans notre cohorte, 115 patients avaient une maladie neuromusculaire rapidement progressive de l'adulte, 38 une maladie lentement progressive de l'adulte et 20 une maladie lentement progressive de l'enfant. La mise en route de ventilation s'est faite en situation aigue chez 33 patients (19%) et l'indication a été posée sur la présence d'une hypercapnie aux gaz du sang à l'état stable chez 63 patients (37%). Les critères de mise en route étaient conformes aux recommandations de l'HAS de 2006 chez 118 patients (68,2%). L'évolution de nos pratiques au cours des années montre une tendance à une installation plus précoce de la ventilation non invasive en tenant davantage compte des anomalies de la fonction respiratoire (CVF à 39,5% [28,8-46,8] avant 2007 contre une CVF à 55% [42-71] après 2007; p

Author: Jean-Christian Borel
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L'hypoventilation alvéolaire chronique est considérée comme un marqueur d'évolution péjorative de différentes pathologies respiratoires. Cependant, son rôle physiopathologique dans différentes dysfonctions systémiques n'a pas été étudié de manière convaincante. Cette thèse avait pour but d'investiguer les conséquences de l'hypoventilation alvéolaire modérée au cours de l'insuffisance respiratoire chronique restrictive et les effets de son traitement par ventilation non-invasive. Nous avons montré que des patients affectés d'un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) avaient une fonction endothéliale plus sévèrement altérée et une inflammation systémique plus importante que les patients obèses simples. La PaCO2 était corrélée à la dysfonction endothéliale (Borel et coll, manuscrit en préparation). Nous avons observé que la proportion d'hypoventilation en sommeil paradoxal, chez les sujets SOH, était associée à une réponse ventilatoire au CO2 abaissée et une somnolence diurne excessive. Pour la première fois, nous avons constaté que la ventilation non invasive nocturne améliorait la vigilance diurne objective (Chouri-Pontarollo et coll, Chest 2007). Nous menons actuellement la première étude randomisée du traitement des patients porteurs d'un SOH par VNI versus observation pendant un mois. L'analyse intermédiaire montrait qu'un mois de VNI nocturne chez les patients SOH améliorait la PaCO2 diurne, la capacité pulmonaire totale, la structure du sommeil, cependant aucun paramètre cardiovasculaire et métabolique n'était modifié.Chez des patients insuffisants respiratoires chroniques pariéto-restrictifs, la VNI utilisée au cours d'un exercice aigu, augmentait la ventilation et améliorait la tolérance à l'effort (Borel et coll, Resp Med 2008). Chez ces mêmes patients, un réentrainement à l'effort sous VNI n'apportait pas de bénéfices additionnels par rapport à un réentrainement en ventilation spontanée sauf chez les patients les plus sévères. Ces derniers, amélioraient leur périmètre de marche et leur qualité de vie. Leur fatigue en particulier était améliorée s'ils s'étaient réentraînés sous VNI (Borel et coll, Am Journal of physical med and rehab, 2008, soumis). Enfin, nous avons analysé l'impact des fuites intentionnelles des masques de VNI sur la performance des appareils de VNI bi-pressionnels. L'augmentation des fuites intentionnelles diminuait les capacités des appareils à atteindre et maintenir la pression de consigne. Ceci pouvait conduire à une diminution du volume délivré au patient, en particulier pour des fuites intentionnelles supérieures à 40 L.min-1 à 14 cm H2O de pression (Borel et al, Chest, sous presse). Conclusion : L'hypoventilation alvéolaire chronique peut-être considéré comme un déterminant physiopathologique de la dysfonction endothéliale, de l'inflammation, de la somnolence, et de l'intolérance à l'effort. La VNI, utilisée au cours des efforts, permet d'améliorer les capacités d'exercice et la qualité de vie des patients insuffisants respiratoires restrictifs les plus sévères. Malgré les limites technologiques des appareils de VNI bi-pressionnels utilisés actuellement, la VNI corrige l'hypoventilation alvéolaire des patients SOH, cependant les effets sur l'inflammation, la dysfonction endothéliale restent incertains à cours et long terme chez ces sujets obèses.

Author: Jean Morin (Pneumologue).)
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Pages : 96

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Introduction Le nombre de patients traités par ventilation non invasive (VNI) à domicile pour une insuffisance respiratoire chronique (IRC) ne cesse de progresser. Les indications historiques de mise sous VNI au long cours (IRC restrictives et pathologies neuromusculaires NM) ont été largement supplantées par le syndrome obésité hypoventilation (SOH) et par la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), avec des résultats controversés. Dix ans après les dernières grandes études de cohorte, nous avons évalué la qualité de vie et la survie de ces patients ventilés à domicile. Méthodes : Cette étude de cohorte prospective multicentrique a étudié l’efficacité de la VNI au long cours sur la survie et la qualité de vie, évaluée par le questionnaire Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) administré à l'initiation de la VNI puis au 4e et au 12e mois. Résultats : Entre septembre 2009 et décembre 2015, 451 patients traités par VNI au long cours ont été inclus et classés selon 9 diagnostics d’IRC hyercapnique : BPCO (n=56), BPCO obèses (n=107), SOH (n=161), NM (n=35), scléroses latérales amyotrophiques (SLA) (n=41), déformations de la paroi thoracique (n=20), séquelles de tuberculose ou de chirurgie (n=7), paralysies phréniques (n=15), bronchectasies (n= 9). Le taux de survie global à 4 ans est de 66% dans cette cohorte. Les patients NM ont eu la meilleure survie. Aucune différence de survie n’a été décelée entre les groupes BPCO, BPCO obèses et SOH. Les patients porteurs d’une SLA ont eu une mortalité supérieure aux autres. La VNI n’a pas eu d'influence significative sur la qualité de vie des patients BPCO durant la 1ère année. Elle a amélioré les 8 dimensions du SF-36 et le score moyen mental chez les patients SOH, 5 dimensions du SF-36 chez les patients BPCO obèses (p

Author: Anca Briel
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Pages : 128

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La ventilation non invasive (VNI) constitue une alternative efficace à l'intubation, bien démontrée dans les insuffisances respiratoires aiguës (IRA) hypercapniques. Elle est en cours de validation dans d'autres indications d'IRA. Néanmoins, il est encore difficile de connaître l'application et les résultats de cette technique en pratique clinique courante. Le but de cette étude rétrospective a été de rapporter l'expérience de la VNI en pratique clinique dans un service de Réanimation Médicale, d'identifier les populations susceptibles d'en bénéficier, de décrire les modalités pratiques d'application et d'identifier les facteurs prédictifs de réponse à la VNI. Sur les 2 années étudiées, 143 VNI ont été pratiquées chez 124 patients. L'indication de la VNI a été portée en urgence lors d'IRA hypoxémiques (29%) ou hypercapniques (41%) et en période de sevrage/post-extubation (29%). Nous rapportons un taux de succès dans 64% des cas de VNI pratiquées quelle qu'en soit l'indication : 62% dans le groupe IRA hypoxémique, 51 % dans le groupe hypercapnique et 86% lors du sevrage/post-extubation. Les masques utilisés dans le service sont principalement de type facial (81%) contre seulement 19% de type nasal. Les modes de ventilation utilisés pour l'initiation de la VNI sont l'aide inspiratoire (56%) et la ventilation assistée-controlée (24%). Dans 20% des cas un changement du mode ventilatoire a été pratiqué en recherchant une meilleure efficacité de la VNI. Nous avons retrouvé comme facteurs prédictifs de succès/échec de la VNI : l'IGS II, la fréquence cardiaque et le pH à l'initiation de la VNI, ainsi que l'existence d'une pneumopathie chez les patients insuffisants respiratoires chroniques. Lors du suivi clinique et gazométrique sous VNI, les GDS à la première heure puis ensuite le pH et la fréquence respiratoire sont discriminants pour prédire la réponse à la VNI. L'analyse de régression logistique retrouvait comme facteurs indépendants d'échec le pH et le rapport Pa02/Fi02 à la première heure de VNI. Dans notre série, la mortalité globale atteignait 11% (14 / 124 patients), un seul décès était considéré comme imputable à la VNI. Il semble donc possible d'étendre à la pratique clinique quotidienne les résultats obtenus par la VNI dans le cadre d'études contrôlées. La VNI peut constituer une alternative efficace à l'intubation, et peut ainsi représenter le traitement ventilatoire de première intention de bon nombre d'IRA. Elle pourrait être effectuée dans différentes structures (réanimation, USI, urgences...) à condition qu'elle soit pratiquée par une équipe motivée et expérimentée, dans un environnement sécurisé disposant d'une surveillance technique et paramédicale suffisante.