Enquête observationnelle prospective concernant l'utilisation de la ventilation non invasive au service d'accueil et urgence du CHU de Nantes PDF Download

Author: Julien Lorber
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Nous avons réalisé un état des lieux de l'utilisation de la ventilation non invasive pour insuffisance respiratoire aigue aux urgences de Nantes par le biais d'une étude prospective observationnelle sur 6 mois (49 cas). On constate une mortalité importante (28,6%). La ventilation non invasive semble utilisable aux urgences en cas d'exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive et d'insuffisance respiratoire hypercapnique. La prise en charge de l'œdème aigu du poumon avec une ventilation à deux niveaux de pression est plus discutable, la ventilation à pression positive continue semblant préférable. Les autres causes d'insuffisance respiratoire aigue ne devraient pas être ventilées aux urgences, sauf cas particulier. Il existe une population non négligeable en limitation de soins actifs nécessitant une prise en charge spécifique. On observe enfin un recours insuffisant au réanimateur. En conclusion, la ventilation non invasive semble utilisable aux urgences de Nantes pour certains cas d'insuffisance respiratoire aigue, moyennant une sélection des patients et une surveillance adaptée.

Author: Camille Gibert
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Introduction. La ventilation non invasive (VNI) est un mode de ventilation dont l'efficacité est démontrée. Elle a fait l'objet d'une conférence de consensus en 2006. Notre étude porte sur la corrélation entre ces recommandations et l'utilisation de la VNI par les urgentistes de Sens en extrahospitalier et au service d'accueil des urgences (SAU). Méthode. Etude du 1er janvier au 30 avril 2017. Les critères d'inclusion étaient : > 18 ans, instauration par un urgentiste de Sens, en extrahospitalier ou au sein du SAU. Pour chaque patient inclus, l'urgentiste devait remplir un questionnaire dont les données étaient complétées et comparées à celles des dossiers médicaux. Résultats. Notre population comprenait 35 patients. L'âge moyen était de 77,1 ans. La VNI a été instaurée pour 6 patients en extrahospitalier, pour 21 patients au SAU. Les principales indications étaient des exacerbations de BPCO, des OAP, des acidoses hypercapniques. Ces indications étaient à 65,7% en accord avec les recommandations de grade G1+. Dans aucun dossier médical la surveillance clinique n'était prescrite. Durant la première heure de VNI, la fréquence respiratoire était notée dans 62,9%, la gazométrie dans 51,4%. La VNI a été un succès pour 40% des patients. L'ensemble des patients a été hospitalisé. Conclusion. L'utilisation de la VNI par les urgentistes sénonais est en accord avec la conférence de consensus. Des axes de progression sont identifiés dont la surveillance. La création d'un protocole pourrait permettre d'homogénéiser les pratiques.

Author: Anne Méléard
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Introduction L'utilisation de la ventilation mécanique est une pratique quotidienne en médecine d'urgences. Il n'existe cependant pas de recommandations de bonne pratique concernant les réglages ventilatoires en fonction des pathologies prises en charge, nécéssitant souvent une ventilation spécifique. Notre étude décrit la population et la prise en charge des patients ventilés en pré-hospitalier et aux urgences du CHU de Nantes, ainsi que les modalités de surveillance. Matériel & Méthode Etude rétrospective, sur la période du 1er juin 2013 au 14 avril 2014, monocentrique. Le critère d'inclusion était tout patient majeur intubé et ventilé en pré-hospitalier ou aux urgences du CHU de Nantes. Résultats 201 patients ont été inclus, cela représentait 8% des sorties primaires en SMUR. 64% des patients bénéficiaient d'une VM pour cause neurologique. Les patients étaient ventilés en VAC. Le Vt moyen était de 6,7mL/kg de poids prédit, la PEP de 2,7 cmH20, elle était adaptée aux pathologies indiquant l'IOT. La moitié des patients présentait une hémodynamique instable, et le tiers présentait des anomalies de la capnographie en fin de prise en charge. Le nombre de PAVM était de 16% et un tiers des patients décédaient au cours de l'hospitalisation. Conclusion La VM invasive est une pratique utilisée quasiment quotidiennement dans les services d'urgences du CHU de Nantes. De bas niveaux de PEP et une FiO2 élevée sont utilisés. Il apparaît également que de bas volumes courants soient utilisés, mais ceux-ci pourraient être optimisés en les adaptant au poids théorique. Une étude prospective sur les résultats gazométriques serait intéressante.

Author: Loïc Grandin
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Introduction : La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique marquée par des phases de décompensation à l'origine d'épisodes de détresse respiratoire aiguë (DRA) motivants une admission des patients en exacerbation dans le service d'accueil des urgences vitales (SAUV) pour la mise en place d'une ventilation non invasive (VNI) et dans certains cas d'une ventilation invasive après intubation oro-trachéale (IOT), nécessitant un transfert et une hospitalisation en unité de Réanimation. Nous avons souhaité étudier et décrire cette population de patients BPCO en exacerbation sous VNI et rechercher si certains facteurs pouvaient prévenir l'intubation oro-trachéale et la ventilation invasive. Matériels et méthodes : Étude rétrospective observationnelle et descriptive concernant l'initiation d'une VNI chez les patients en exacerbation de BPCO admis en SAUV et secondairement hospitalisés en réanimation entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2019. Résultats : Nous avons inclus 109 patients dans cette étude en comparant deux groupes : 75 patients dans le groupe « VNI seule » et 34 patients dans le groupe « VNI + ventilation mécanique (VM) ». L'âge médian de la population est de 64 ans avec une prédominance masculine (68,8 %). En analyse univariée, nos deux groupes diffèrent significativement en terme de valeurs de gaz du sang, de durée de VNI, de durée de séjour, de score de gravité (SOFA, SAPS II) et de traitements reçus, que ce soit en SAUV ou en réanimation. Après ajustement multivarié, trois variables étudiées diffèrent significativement entre nos deux groupes : l'administration d'aérosols en pré-hospitalier (OR [IC95%] = 4,66 [1,23 ; 23,22], p = 0,035) ; l'utilisation d'une machine personnelle de VNI au domicile (OR [IC95%] = 4,53 [1,57 ; 14,63], p = 0,007) ; et un pH > 7,3 sur le gaz du sang initial lors de l'admission aux urgences (OR [IC95%] = 3,22 [1,20 ; 9,09], p = 0,022). Ces trois variables sont associées de manière significative à l'absence de recours à l'intubation. Conclusion : L'administration d'aérosols en pré-hospitalier, l'utilisation d'une machine personnelle de VNI au domicile et un pH supérieur à 7,3 sur le gaz du sang réalisé à l'admission aux urgences ont été retenus comme facteurs protecteurs de l'IOT chez des patients traités par VNI au cours d'une exacerbation aiguë de BPCO. Cette étude pourrait donc guider les médecins urgentistes dans la prise en charge de ce type de patient concernant l'évolution clinique en prévision d'une IOT et l'orientation post-urgence vers un service de médecine ou de réanimation.

Author: Adela Mahboubi
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Introduction : La détresse respiratoire aigüe (DRA) est un motif de prise en charge fréquent aux urgences. L'oxygénothérapie haut débit (OHD), la ventilation non invasive (VNI) et invasive (VI) sont de plus en plus utilisées comme thérapeutiques symptomatiques dans les services d'accueil des urgences (SAU), sans guidelines spécifiques sur lesquelles s'appuyer. Fuller et al. ont montré qu'une minorité de patients bénéficiaient d'une ventilation protectrice. L'utilisation d'un protocole de ventilation aux urgences permettrait d'améliorer la morbimortalité. L'objectif de cette thèse est de réaliser un état des lieux des pratiques de ventilation des patients aux urgences. Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle prospective multicentrique dans deux SAU des Bouches du Rhône. Les patients inclus étaient adultes, présentant une DRA et /ou une indication de ventilation mécanique. Un questionnaire recueillait les données démographiques, le type de ventilation instauré et les paramètres ventilatoires. Les données étiologiques et le devenir du patient étaient récupérés à posteriori. Résultats : 44 patients ont été inclus. L'OHD était instaurée chez 18,2% des patients, la VNI chez 63.6%, et la VI chez 18.2%. 68,2% présentaient une détresse respiratoire. La moyenne des gaz du sang d'entrée retrouvait une acidose hypercapnique (pH moyen=7.29), une hypoxémie (pO2 moyenne=80mmHg), une hypercapnie (pCO2 moyenne = 64.8mmHg) et une hyperlactatémie à 3.9 mmol/L. Les patients traités par OHD présentaient une stagnation voire une aggravation de leur hypoxémie, et les patients traités par VNI une amélioration gazométrique précoce puis une dégradation secondaire. Les patients traités par VI l'étaient tous en mode volume assisté contrôlé, sans ventilation protectrice. La majorité des paramètres étaient instaurés par des urgentistes. Conclusion : Les recommandations de bonnes pratiques sont respectées, mais les paramètres ventilatoires doivent être adaptés pour améliorer le pronostic, en adoptant une ventilation protectrice précoce pour limiter les effets indésirables type VILI.

Author: Carine Suroux
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Introduction : Le volume courant (Vt) est un des paramètres influençant l'incidence du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant son intérêt lors de la prise en charge par les urgentistes en intra ou en extra hospitalier reste mal défini. Méthode : Étude prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée sur 7 mois, aux urgences du CHU de Poitiers, de patients de plus de 18 ans bénéficiant d'une ventilation mécanique invasive ou non. L'objectif principal était l'analyse des paramètres ventilatoires mis en place par les urgentistes en extra et/ou en intrahospitalier. Les objectifs secondaires ont été l'incidence du SDRA, la mortalité à court terme et la durée d'hospitalisation. Résultats : Au total, 136 patients ont été inclus. Le volume courant médian chez les patients sous ventilation invasive (VI) était de 6.83 [6.01-8.15] mL/kg de poids idéal théorique (PIT). Aucune différence significative n'a été retrouvée à J2 chez les patients ayant un SDRA et ceux n'ayant pas développé de SDRA (6.94 [6.05-8.14] mL/kg de PIT vs 6.82 [5.97-8.43] mL/kg de PIT, p= 0.948). Le taux de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT était respectivement de 27.3 et 26%. Chez les patients sous ventilation non invasive (VNI), le volume courant médian était de 6.7 {5.4-8.4] mL/kg de PIT. Aucune différence significative n'a été retrouvée à J2 entre les deux groupes (6.7 [5.4- 8.3] mL/kg de PIT vs 6.5 [5.1-8.8] mL/kg de PIT, p= 0.976). Le taux de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT était de 40% dans le groupe SDRA et 27.3% dans le groupe n'ayant pas de SDRA. Le taux de SDRA était de 17.4% à J2 chez les patients sous VI et de 12% chez les patients sous VNI. Le taux de mortalité à J2 était respectivement de 17.4% et 18% chez les patients sous VI et VNI. La durée d'hospitalisation médiane était de 15 [10-30] jours chez les patients sous VI et de 12 [8-20] jours chez les patients sous VNI. Conclusion : La ventilation à visée protectrice est pratiquée par les urgentistes dans le cadre d'une assistance ventilatoire, avec toutefois, un pourcentage élevé de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT. Le volume courant n'a pas eu d'influence significative sur l'incidence du SDRA, la mortalité à court terme ou sur la durée d'hospitalisation.

Author: Lise Fehner
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Introduction : La VNI est validée dans la prise en charge de l'IRA afin de réduire le recours à la ventilation mécanique invasive. Ses indications en urgence ont été définies par la conférence de consensus de 2006. Peu de données existent dans la littérature concernant l'utilisation réelle de la VNI dans les services d'urgence. Nous avons réalisé un état des lieux et une comparaison de la pratique de cette technique dans 3 SAU. - Patients & méthodes: Etude multicentrique observationnelle prospective (du 01/11/2005 au 31/04/2006) de tous les patients admis au SAU pour IRA et ayant bénéficié de la mise en route d'une VNI. Paramètres recueillis : âge, sexe, antécédents, paramètres hémodynamiques (FC, PA), Sp02%, fréquence respiratoire (fR), score de Glasgow, paramètres ventilatoires, paramètres gazométriques avant et après VNI, score IGS II, taux d'intubation et mortalité hospitalière. - Résultats : 112 patients inclus ; âge 73 +- 12 ; score IGS II 26 +- 10 ; sexe masculin 65%. Indications de mise en route de la VNI : lRA/IRC (53%), OAP cardiogénique (24%) et pneumopathie hypoxémiante 17%. Dans 16% des cas, une décision de non intubation était notifiée dans le dossier. Un masque nasobuccal était utilisé dans 74% des cas. Le taux d'intubation rapide était de 15%, la mortalité hospitalière de 24% dont 5% aux urgences. Une amélioration rapide était observée dans 57% des cas, avec amélioration significative de tous les paramètres gazométriques après une heure de VNI : amélioration du pH (p

Author: Léa Soucheleau
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Introduction. La ventilation non invasive (VNI) est une thérapeutique incontournable dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës aux urgences. Le but du travail est de déterminer les facteurs menant à l'échec de la VNI dans notre service. Matériel et méthode. Cette étude observationnelle, prospective, a inclus 128 patients bénéficiant de VNI aux urgences du CHU de Dijon entre Janvier et Août 2023. Les données de prise en charge médicale globale des patients dans le flux des urgences ont été comparées selon qu'ils remplissent les conditions d'« échec » de VNI ou non. Résultats. Les patients du groupe « échec » (n=41) présentent une tension artérielle et un score de Glasgow plus bas, un foyer radiologique plus fréquent, des marqueurs infectieux (PCT, CRP) plus hauts, des paramètres de gazométrie plus péjoratifs que les patients du groupe « non échec ». L'échec est plus fréquent en cas de mauvaise tolérance du masque (OR=5,04 [IC95%: 1,39-18,25], p=0.0159). Le nombre de patients en attente aux urgences est plus élevé dans le groupe « échec » que dans le groupe « non échec » (14 [7-20] vs. 10 [3-15], p=0,013). Discussion. Malgré ses limites, ce travail met en évidence des facteurs d'échec de VNI propres au patient (état clinico-biologique, tolérance du masque) et extrinsèques (afflux de malades), ce qui permet d'envisager une amélioration de notre pratique professionnelle, en accordant un temps adéquat au patient mis sous VNI. Conclusion. Ce travail dresse un état des lieux du traitement par VNI dans notre service, avec un taux d'échec d'un tiers, nous obligeant à optimiser la prise en charge en tenant compte d'autres critères que ceux liés au patient.

Author: Charlotte Saint
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Pages : 50

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Introduction : la ventilation non invasive (VNI) est fréquemment utilisée pour la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë, notamment chez la personne âgée. Son utilisation est peu décrite dans les services d'accueil des urgences (SAU). Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude descriptive au SAU du CHU de Caen durant une période de 16 semaines. Les patients inclus étaient les patients âgés de plus de 75 ans admis au SAU pour une dyspnée ou une détresse respiratoire aiguë, à l'exclusion des patients qui n'ont pas été hospitalisés à la suite des urgences. Le critère de jugement principal était la mortalité intra-hospitalière à 15 jours. Le critère secondaire était la survenue d'une ré-aggravation en cours d'hospitalisation. Résultats : 117 patients ont été inclus dont 31 dans le groupe « avec » VNI. Les caractéristiques générales dans les 2 groupes étaient différentes concernant les critères de gravité cliniques à l'arrivée (polypnée, pH, présence de signes de lutte), les caractères gériatriques et comorbidités sont par ailleurs comparables. La mortalité était de 35,5 % vs 12,7% des patients « avec » VNI et « sans » VNI respectivement. La différence est significative dans les 2 groupes HR 3,21 [1,39-7,40], p = 0,006. L'analyse révélait la présence de signes de lutte comme facteur prédictif de mortalité intra-hospitalière [HR 4,52 [1,58- 12,92], p = 0,005]. Les résultats sur le critère secondaire montrent notamment une ré-aggravation en cours d'hospitalisation chez 45% des patients « avec » VNI vs 23% « sans » VNI. La différence est significative (p = 0,009). Les analyses multivariées mettent en évidence que la survenue d'une ré-aggravation est importante chez les patients qui ont déjà été hospitalisés une fois dans l'année [OR 9,23 [2,69-30,26], p

Author: Emma Bennet
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Pages : 43

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Introduction : Le prélèvement d'hémocultures est aisément obtenu et fréquemment réalisé au SAU. Il est intéressant d'en évaluer la pertinence avant toute tentative de rationalisation de cet examen. Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, monocentrique constituant la phase pré-intervention d'un travail global visant à l'amélioration de pratiques. Nous avons recueilli les données sur des patients majeurs chez qui l'on prélevait des hémocultures au SAU (hors UHCD) du CHU de Nantes, sur la période du 1er juillet 2020 au 30 juin 2021 inclus. On a également mesuré, entre autres, la positivité des hémocultures prélevées. Résultats : 454 patients ont été inclus. 206 hémocultures (45%) ont été jugées « pertinentes », 79 (18%) étaient « discutables », et 169 (37%) considérées comme « non pertinentes ». Une analyse a été réalisée en excluant les patients admis pour une infection au COVID19. Discussion : Les données scientifiques actuelles montrent une tendance au prélèvement d'une quantité non négligeable d'hémocultures non indiquées dans les services d'Urgences. Nos résultats sont concordants avec cela. Au décours de cette étude, nous avons réalisé des formations médicales et paramédicales afin d'améliorer la pertinence et la qualité de prélèvement de cet examen ; leur efficacité sera évaluée dans un travail ultérieur.