Conciliation médicamenteuse et optimisation thérapeutique en hôpital de jour gériatrique PDF Download
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L'évaluation gériatrique standardisée en hôpital de jour est le moment idéal pour faire une réévaluation optimale des thérapeutiques médicamenteuses. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'acceptation des propositions d'optimisation thérapeutique en médecine de ville. Pour chaque admission en HDJ, un externe en pharmacie filière officine réalise la première étape de conciliation médicamenteuse à savoir qu'il établit le bilan médicamenteux de chaque patient. La pertinence de chaque médicament est ensuite réévaluée selon des critères implicites (antécédents, état clinique, résultats biologiques, objectifs thérapeutiques définis) et des critères explicites (recommandations d'expert, listes de médicaments inappropriés chez la personne âgée). Les modifications préconisées sont synthétisées sur une « fiche de proposition d'optimisation thérapeutique » systématiquement transmise au médecin ́ généraliste ainsi qu'au pharmacien d'officine du patient. Les pharmaciens d'officine ont été recontactés dans un délai d'à minima 3 mois après l'hospitalisation afin de suivre l'évolution des prescriptions. Après l'analyse de 60 prescriptions de patients, 52 (86.7%) étaient sous- optimales (overuse, misuse, underuse). Au total, 230 propositions d'optimisation ́ thérapeutique ont été formulées soit en moyenne 3.83 ± 2.03 par patient (1 ; 10). Parmi les classes thérapeutiques les plus concernées par les propositions d'optimisation, on recense la vitamine D (14,8%), les antidépresseurs (12,5%), les vaccins (12,5%), les médicaments du système cardiovasculaire (11,6%), les anxiolytiques (6.5%), les IPP (6,5%) et les antalgiques ́ (5,6%). Le suivi des propositions d'optimisation par les médecins généralistes a été total pour 40% des patients, partiel (au moins 1 proposition non acceptée) dans 45% des cas et nul pour 15% des patients. La forte proportion de prescriptions sous-optimales montre l'importance de leur réévaluation pour prévenir le risque de iatrogénie.
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L'évaluation gériatrique standardisée en hôpital de jour est le moment idéal pour faire une réévaluation optimale des thérapeutiques médicamenteuses. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'acceptation des propositions d'optimisation thérapeutique en médecine de ville. Pour chaque admission en HDJ, un externe en pharmacie filière officine réalise la première étape de conciliation médicamenteuse à savoir qu'il établit le bilan médicamenteux de chaque patient. La pertinence de chaque médicament est ensuite réévaluée selon des critères implicites (antécédents, état clinique, résultats biologiques, objectifs thérapeutiques définis) et des critères explicites (recommandations d'expert, listes de médicaments inappropriés chez la personne âgée). Les modifications préconisées sont synthétisées sur une « fiche de proposition d'optimisation thérapeutique » systématiquement transmise au médecin ́ généraliste ainsi qu'au pharmacien d'officine du patient. Les pharmaciens d'officine ont été recontactés dans un délai d'à minima 3 mois après l'hospitalisation afin de suivre l'évolution des prescriptions. Après l'analyse de 60 prescriptions de patients, 52 (86.7%) étaient sous- optimales (overuse, misuse, underuse). Au total, 230 propositions d'optimisation ́ thérapeutique ont été formulées soit en moyenne 3.83 ± 2.03 par patient (1 ; 10). Parmi les classes thérapeutiques les plus concernées par les propositions d'optimisation, on recense la vitamine D (14,8%), les antidépresseurs (12,5%), les vaccins (12,5%), les médicaments du système cardiovasculaire (11,6%), les anxiolytiques (6.5%), les IPP (6,5%) et les antalgiques ́ (5,6%). Le suivi des propositions d'optimisation par les médecins généralistes a été total pour 40% des patients, partiel (au moins 1 proposition non acceptée) dans 45% des cas et nul pour 15% des patients. La forte proportion de prescriptions sous-optimales montre l'importance de leur réévaluation pour prévenir le risque de iatrogénie.
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Le médecin généraliste et le pharmacien officinal sont rarement intégrés à la prise de décisions lors des modifications thérapeutiques des patients à l'hôpital. Une approche innovante pluridisciplinaire ville-hôpital d'optimisation de la prise en charge médicamenteuse du patient âgé a été mise en place au sein de l'hôpital de jour gériatrique du centre hospitalier Saint Philibert de Lomme. Cette étude s'est intéressée à la faisabilité de ce processus qui comportait des étapes de conciliation médicamenteuse d'entrée et de sortie, entre lesquelles s'intercalait une réunion de concertation pluridisciplinaire téléphonique ville-hôpital. Cette réunion rassemblait le gériatre, le pharmacien hospitalier, le médecin généraliste et le pharmacien officinal, et aboutissait à une évaluation collégiale de la prise en charge médicamenteuse du patient. Après 6 mois d'évaluation, ce processus s'avère chronophage et par conséquent complexe à intégrer dans la pratique quotidienne des professionnels de santé impliqués. Cette révision pluridisciplinaire ville-hôpital a toutefois renforcé les échanges entre les différents acteurs hospitaliers et libéraux prenant en charge le patient. Les modifications thérapeutiques qui en ont découlé sont plus pertinentes et devraient être pérennes. Une optimisation du processus permettrait sa transposition en hospitalisation conventionnelle. Il serait intéressant d'évaluer son impact clinique sur la prévention du risque iatrogène chez le patient âgé.
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A l'hôpital gériatrique des Charpennes, Hospices Civils de Lyon, au cours de l'hospitalisation de jour, en collaboration avec les médecins, les pharmaciens hospitaliers proposent une optimisation des thérapeutiques médicamenteuses après avoir établi un historique médicamenteux complet. Le pharmacien d'officine est un acteur majeur du parcours de santé du patient et de son suivi thérapeutique. L'objectif principal était d'évaluer l'impact de l'intégration du pharmacien d'officine dans la prise en charge de la personne âgée venant consulter en hôpital de jour gériatrique et bénéficiant d'une optimisation pharmaceutique. Les patients venant consulter à l'hôpital de jour (HDJ) des Charpennes entre janvier et juin 2016 pour un bilan de chute et/ou mémoire et dont le nom de la pharmacie était disponible ont été inclus. Les pharmacies d'officines ont été contactées pour recueillir le traitement délivré les derniers mois. Les informations ont été standardisées et intégrées aux optimisations pharmaceutiques pour transmission au médecin traitant par l'intermédiaire du compte-rendu d'hospitalisation ainsi qu'au pharmacien d'officine. Pour évaluer la démarche, l'évolution des traitements réellement délivrés au patient a été suivie par un deuxième appel à 3 mois. Enfin la satisfaction des pharmacies d'officine a été recueillie. Quarante patients d'âge moyen 81,8 +/- 6,8 ans ont été inclus, 85% présentaient des troubles cognitifs, 60% vivaient avec leurs conjoints à domicile et 25% vivaient seuls à domicile. Au regard des prescriptions des patients, les taux des médicaments habituels prescrits et délivrés à l'officine ont été augmentés significativement à de 3 mois après l'HDJ respectivement de 84% à 93% (p-value
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La conciliation des traitements médicamenteux (CTM) de sortie à l'hôpital n'est mise en œuvre que dans soixante-huit pourcents des cas contre quatre-vingt-quinze pourcents pour la CTM d'entrée. De plus, la population des personnes âgées est particulièrement à risque d'iatrogénie médicamenteuse mais aussi elle est en constante augmentation. Pourtant, la CTM permet de sécuriser la prise en soins médicamenteuse à la sortie du patient en améliorant notamment le lien ville-hôpital. Actuellement, l'organisation de la CTM de sortie n'est pas clairement définie contrairement à l'admission. Dans ce contexte, nous allons créer des outils permettant de simplifier et de standardiser l'étape de conciliation de sortie afin d'en faire bénéficier le plus grand nombre de patients. Une affiche a été créée et exposée dans un service de courte durée gériatrique afin d'informer l'ensemble du service. Un document pour le suivi des patients a aussi été créé. Un questionnaire a été distribué aux médecins de l'hôpital pour avoir leurs avis et donc améliorer leur intégration à la CTM. Enfin, un arbre décisionnel a été réalisé dans le but de faciliter le déroulement de la CTM de sortie, de favoriser sa compréhension et de la pérenniser. Dix-neuf médecins ont répondu au questionnaire, soit plus de 50% des médecins de l'hôpital. Grâce à leurs réponses, nous avons défini que le document de conciliation de sortie serait sous forme de tableau comportant des suggestions d'optimisation thérapeutique à réaliser en ambulatoire. Les étudiants en pharmacie iront auprès du patient pour lui expliquer les modifications thérapeutiques et pour réaliser un entretien thérapeutique si besoin. Le document de conciliation de sortie sera envoyé à l'officine du patient et un échange avec l'infirmier(ère) sera réalisé si besoin. Il sera aussi envoyé au médecin du service par courriel ou via le dossier patient informatisé de l'hôpital, dans le but d'être intégré au compte-rendu d'hospitalisation. Ce parcours permet d'assurer une meilleure prise en soins du patient lors de son hospitalisation et de son retour à domicile. Le lien ville-hôpital est favorisé en intégrant l'ensemble des professionnels de santé entourant le patient. Pour la suite de cette étude, il serait envisageable de la réaliser à plus grande échelle afin de confirmer sa faisabilité et son efficacité. Cette CTM de sortie doit désormais s'intégrer entièrement dans un parcours de prévention de l'iatrogénie médicamenteuse impliquant l'ensemble des professionnels de santé concerné de la ville et de l'hôpital.
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Les pharmaciens et gériatres du CHU de Grenoble collaborent pour améliorer la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé. L'optimisation thérapeutique peut être menacée par l'absence d'information précise des médecins traitants (MT) sur les changements réalisés. Dans notre service de gériatrie, l'interne en pharmacie réalise une conciliation de sortie et un bilan médicamenteux de sortie (BMS) envoyé au MT, synthétisant les changements et leur justification. Notre étude vise à évaluer l'impact du BMS sur le maintien des optimisations thérapeutiques après la sortie. L'étude a inclus 34 patients sortis entre mai 2012 et octobre 2013. Les MT ont reçu le bilan médicamenteux par courrier et ont été contactés pour recueillir les changements apportés à ceux réalisés à l'hôpital. Les changements ont été comparés aux critères START/STOPP et Beers. A l'hôpital, 209 changements ont été effectués : 88 ajouts, 27 modifications de dose ou substitutions et 94 arrêts. Les causes d'arrêt étaient l'absence d'indication, une contre-indication ou un médicament inapproprié, un effet indésirable ou une interaction médicamenteuse. Les médicaments ajoutés étaient des vitamines, antalgiques, laxatifs, inhibiteurs du système rénine angiotensine, anticoagulants. Au moins un changement était recommandé par START, STOPP ou Beers pour 29 patients. Après la sortie, 88.5% des changements ont été maintenus. Parmi les 11.5% remodifiés par les MT, 70.8% étaient justifiés. Les changements réalisés à l'hôpital constituent une optimisation thérapeutique selon les critères START/STOPP. Le BMS semble permettre leur maintien après la sortie. Nous avons donc formalisé sa réalisation pour diffuser cette pratique.
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La population gériatrique est particulièrement exposée à l'iatrogénie médicamenteuse. Dans ce contexte, l'objectif de notre étude a été la mise en place d'une démarche de conciliation des traitements médicamenteux (CTM) afin d'optimiser et de sécuriser la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé, notamment aux points de transition du parcours patient. Cette étude a été menée de façon rétroactive à l'entrée et à la sortie d'hospitalisation du service de médecine gériatrique de L'hôpital Nord-Ouest Villefranche-sur-Saône sur la période du 14.01.2016 au 18.03.2016. A l'entrée, l'ensemble des patients provenant du domicile, des Urgences ou d'un service de médecine ou chirurgie de l'hôpital ont été inclus. A la sortie, ont été inclus les patients rentrant à domicile et ayant bénéficié d'une CTM à l'entrée. Parmi les 65 patients conciliés à l'entrée, 41,5% d'entre eux (n=27) présentaient au moins une divergence non intentionnelle (DNI). Au total, 58 DNI ont été identifiées, soit une moyenne de 0,89 par patient concilié. Les principaux types de divergences étaient des modifications de posologie ou de dosage (62,5%) et des omissions (37,5%). Le nombre moyen de lignes du bilan médicamenteux optimisé était de 8 ± 3,7. Par ailleurs, 78,8% des divergences intentionnelles étaient non documentées. A la sortie, 23 patients ont bénéficié d'une conciliation. Parmi les 110 divergences identifiées entre l'Ordonnance Médicamenteuse de Sortie et l'Ordonnance de Médicaments à l'Admission, 104 étaient des divergences intentionnelles dont 53,8% étaient non documentées. Six DNI ont été identifiées, dont 50% concernait une modification (posologie, dosage) et 50% une omission. Le temps moyen d'une CTM a été évalué à 47 minutes à l'entrée, et à 32 minutes à la sortie. Par ailleurs, parmi les 23 conciliations de sortie, 20 courriers pharmaceutiques de sortie ont été rédigés et transmis au pharmacien d'officine afin d'expliquer le motif d'hospitalisation du patient, les changements thérapeutiques apportés durant l'hospitalisation, et optimiser ainsi la prise en charge en sortie d'hospitalisation. Cette collaboration entre le service de pharmacie et le service de médecine gériatrique a souligné, à travers une approche pluri professionnelle, l'intérêt de la conciliation médicamenteuse dans la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients, en particulier chez le sujet âgé. L'aspect chronophage de la démarche et les ressources humaines nécessaires marquent actuellement une limite à son développement. L'amélioration des systèmes d'information avec le déploiement du Dossier Pharmaceutique et du système de communication sécurisée ZEPRA devrait favoriser dans l'avenir l'essor du processus de conciliation médicamenteuse, et le renforcement du lien ville-hôpital.
Author: Paolo Falaschi Publisher: Springer Nature ISBN: 3030481263 Category : Anesthesiology Languages : en Pages : 355
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This new open access edition supported by the Fragility Fracture Network aims at giving the widest possible dissemination on fragility fracture (especially hip fracture) management and notably in countries where this expertise is sorely needed. It has been extensively revised and updated by the experts of this network to provide a unique and reliable content in one single volume. Throughout the book, attention is given to the difficult question of how to provide best practice in countries where the discipline of geriatric medicine is not well established and resources for secondary prevention are scarce. The revised and updated chapters on the epidemiology of hip fractures, osteoporosis, sarcopenia, surgery, anaesthesia, medical management of frailty, peri-operative complications, rehabilitation and nursing are supplemented by six new chapters. These include an overview of the multidisciplinary approach to fragility fractures and new contributions on pre-hospital care, treatment in the emergency room, falls prevention, nutrition and systems for audit. The reader will have an exhaustive overview and will gain essential, practical knowledge on how best to manage fractures in elderly patients and how to develop clinical systems that do so reliably.
Author: Julien Bernachy
Author: Julien Bernachy
Author: Pierre-François Leclercq
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Author: Mélanie Moulis-Rivière
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Author: Paolo Falaschi
Author: American Society of Health System Pharmacists
Author: Keith W. Kaye