Traitement par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité des cancers du nasopharynx PDF Download

Author: Alexis Lenglet
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Languages : fr
Pages : 298

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Introduction. Depuis plus de 10 ans dans notre institution, les cancers du nasopharynx (CN) non métastatiques sont traités par radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI). Ce travail rapporte nos résultats cliniques, dosimétriques et modes de récidive avec nos techniques de RCMI (champs fixes et RapidArc) dans cette indication. Matériel et méthode. Les données ont été recueillies rétrospectivement. La survie a été estimée par la méthode de Kaplan-Meier. Nos deux modalités de RCMI ont été étudiées par analyse des histogrammes dose-volume. Résultats. Entre juillet 2004 et décembre 2015, 65 patients ont été traités, 21 par RCMI avec champs fixes et 44 par RapidArc. On compte 1.5%, 24.6%, 36.9%, 23.1% et 13.8% de stades I, II, III, IVa et IVb respectivement. Une chimiothérapie (concomitante ± néoadjuvante) a été administrée dans 86.2% des cas. Durant la RCMI, la perte de poids médiane est de 8.8 kg et les toxicités aiguës de grade ≥ à 2 sont de 81.5%. Le suivi médian est de 47.7 mois. A 10 ans, les survies globale, sans récidive locorégionale, sans métastase et sans évènement sont de 83.7%, 87.3%, 82.9% et 70.1%, respectivement. Six récidives locorégionales ont été observées, 3 dans les champs de traitement, 2 en bordure et 1 en dehors. A distance du traitement, la xérostomie grade ≤ à 1 est de 80%, grade 2 de 16.9% et grade 3 de 3.1%. L’hypoacousie grade 3 est de 7.7%. Conclusion. La RCMI pour les CN dans notre institution offre un contrôle tumoral à long terme satisfaisant au prix d’une toxicité tardive limitée. La toxicité aiguë et la perte de poids durant la RCMI sont importantes. La technique RapidArc paraît supérieure sur le plan dosimétrique

Author: Ariane Lapierre
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Languages : en
Pages : 130

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Le traitement de référence des cancers du nasopharynx repose sur la radiochimiothérapie concomitante, en radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité (RCMI). La bonne définition des volumes cibles est essentielle dans ces techniques de haute précision. Cependant, la délinéation des volumes cibles sur le scanner est peu reproductible entre radiothérapeutes. Le but de cette étude était de mesurer la reproductibilité entre radiologues dans la définition des volumes tumoraux dans le nasopharynx, et de voir si l'utilisation d'un GTV (gross tumor volume) commun, défini par des radiologues expérimentés, améliorait la reproductibilité entre radiothérapeutes dans la définition du CTV ( clinical target volume) à haut risque dans des cancers du nasopharynx. Dix patients traités dans notre centre au cours des 5 dernières années ont été sélectionnés pour cette étude. Dans un premier temps, cinq radiothérapeutes expérimentés on délinéé de façon indépendante le GTV et le CTV tumoral à haut risque. En parallèle, trois radiologues on délinéé le GTV tumoral sur l'IRM diagnostique. Dans un deuxième temps, les radiothérapeutes ont délinée une nouvelle fois le CTV à haut risque, en utilisant le GTV défini par les radiologues. Le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) pour la délinéation du GTV était de 0,914 (intervalle de confiance : IC 95% 0, 773- 0,976) entre radiologues et 0,754 (C 95% 0,403-0,905) entre radiothérapeutes. L'utilisation d'un GTV commun améliorait l'index de conformité généralisé (Clgen) entre les CTV, de 0,44 à 0,49 (p = 0, 11 ). Les variations inter-observateur étaient donc plus faibles entre radiologues qu'entre radiothérapeutes, dans la définition des volumes tumoraux des tumeurs du nasopharynx, et l'utilisation d'un GTV de référence améliorait la reproductibilité entre radiothérapeutes

Author: Thomas Le Roy
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Introduction : La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) s'est imposée comme la technique de choix dans le traitement des cancer bronchiques non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou inopérable, en raison d'une moindre toxicité et d'une meilleure couverture des volumes cibles. Néanmoins, cette technique présente des incertitudes dosimétriques, en particulier dans le traitement de cibles mobiles telles que les néoplasies pulmonaires. De plus, elle augmente théoriquement le risque de récidive ganglionnaire médiastinale isolée ou « isolated nodal failure » (INF) en raison d'une réduction de l'irradiation médiastinale accidentelle (« incidental irradiation »). L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la RCMI chez des patients présentant un CBNPC inopérable, et de décrire la topographie des rechutes. Matériel et méthodes : Étude observationnelle, rétrospective sur données, monocentrique, conduite chez des patients ayant un CBNPC localement avancé confirmé histologiquement, et traités entre 2015 et 2018 au Centre Oscar Lambret, avant l'AMM du Durvalumab. Le traitement a été réalisé sur des appareils de tomothérapie hélicoïdale, sans système de gestion des mouvements tumoraux, après réalisation d'un scanner dosimétrique 3D. Les caractéristiques des patients et les toxicités ont été décrites. Les courbes de survie globale et de survie sans récidive ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier. La recherche de facteurs pronostiques de rechute/décès a été réalisée au moyen de modèles de Cox univariés puis multivariés. Résultats et analyse statistique : 77 patients ont été inclus, la majorité (68 pts, 88%) avaient une maladie de stade III et ont reçu une chimiothérapie (71 pts, 92%), le plus fréquemment par Cisplatine-Navelbine. La dose reçue était de 66 Gy administrée en 33 fractions. Le suivi médian était de 42.3 mois. La médiane de survie était de 39.1 mois. Un total de 39 décès et 48 rechutes, dont 32 avec une composante métastatique ont été rapportés. Les taux de survie globale à 1 et 2 ans étaient respectivement de 79.5% (IC95 68.1- 87.0%) et 66.3% (IC95 54.0 - 76.0%). 16 patients ont présenté une rechute locorégionale parmi lesquelles 2 INF, dont une était située dans une aire ganglionnaire adjacente au CTV. La survie sans récidive médiane était de 14.9 mois. Seul l'envahissement ganglionnaire de stade N2-N3 (HR=2.29 (IC95 1.06-4.96), p=0.035) a été retrouvé comme statistiquement associé au risque de rechute/décès en analyse multivarié en comparaison du stade N0-N1. 7 patients (9,1%) ont présenté une toxicité de grade 3 ou plus, parmi lesquelles 5 pneumopathies radiques, 1 oesophagite radique et 1 sténose oesophagienne radique. Conclusion : Selon notre expérience, l'utilisation de la RCMI pour un CBNPC localement avancé ou inopérable a conduit à des résultats cliniques favorables à long terme. Le taux de récidive loco-régionale et en particulier d'échec ganglionnaire isolé était faible et comparable aux séries de radiothérapie 3D, de même que le taux de toxicité précoce et tardive.

Author: Marie Charissoux
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Pages : 252

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Author: Pierre Graff-Cailleaud
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Dans une démarche d'évaluation rigoureuse des innovations technologiques de la radiothérapie, notre travail de thèse a été construit autours de 2 thématiques : 1) Evaluation clinique des résultats de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) appliquée au traitement des cancers ORL. La première étude rapporte les conclusions d'un enregistrement prospectif monocentrique du devenir au long cours des patients ORL traités par RCMI. Le contrôle locorégional est excellent et les niveaux de toxicité faibles. Des recommandations dosimétriques (dose aux parotides) adaptées à nos pratiques ont été établies. La deuxième étude rapporte les résultats d'une comparaison nationale multicentrique de la qualité de vie des patients traités pour un cancer ORL, soit par radiothérapie conventionnelle, soit par RCMI. Le bénéfice de la RCMI est remarquable dans les domaines du confort de la sphère buccale et de la prise alimentaire orale. 2) Evaluation de l'apport de l'imagerie embarquée (Cone Beam CT ou CBCT) dans la prise en charge des patients traités par RCMI pour un cancer ORL. Un premier projet propose, sur un panel de patients ORL traités par RCMI, le contrôle qualité de la distribution de la dose réellement délivrée. Le retentissement dosimétrique des variations anatomiques est discuté. L'apport d'outils dosimétriques spécifiques est étudié. Le second projet a pour objectif de quantifier la mobilité relative des régions anatomiques qui composent la sphère ORL et d'étudier l'impact dosimétrique lié au choix de différentes procédures de recalage. Une recommandation sur les modalités d'utilisation des images CBCT a pu être proposée.

Author: Nicolas Jaksic
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Languages : en
Pages : 56

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Contexte : les objectifs de cette étude étaient d'évaluer, chez les patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules localement avancé, la toxicité, le contrôle loco-régional et la survie globale de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) accélérée. Matériels et méthodes : 73 patients traités consécutivement de novembre 2011 à août 2016 en RCMI accélérée ont été inclus dans cette étude rétrospective. Une dose totale de 66 Gy a été délivrée en utilisant deux schémas d'irradiation, soit en boost intégré (30 x 2,2 Gy durant 6 semaines) avec ou sans chimiothérapie (SMART), soit avec hypofractionnement modéré (24 x 2,75 Gy durant 4 semaines) sans chimiothérapie (H-RT). Les toxicités aigues oesophagiennes et pulmonaires, le contrôle loco-régional et la survie globale ont été recueillis. Résultats : le suivi médian était de 44 mois. Le taux de toxicités pulmonaires et oesophagiennes sévères (grade 3-4) était de 7 % et 1 % des patients respectivement, avec un seul cas de toxicité de grade 4 (pneumopathie). Pour la population globale, le contrôle loco-régional à 1 et 2 ans était de 76 % [IC 95 % : 66-87 %] et de 62 % [IC 95 % : 49-77 %] respectivement. La survie globale à 1 et 2 ans était de 72 % [IC 95 % : 63-83 %] et de 54 % [IC 95 % : 43-68 %] respectivement. Aucun des paramètres n'était corrélé avec le contrôle loco-régional ou la survie globale. En particulier, aucune différence n'a été montrée entre les patients traités avec le schéma SMART ou H-RT, avec un contrôle loco-régional à 1 an de 74 % [IC 95 % : 62-86 %] pour le schéma SMART et 91 % [IC 95 % : 74-100 %] pour le schéma H-RT. Concernant les toxicités, aucune différence significative n'a été retrouvée entre les deux schémas d'irradiation. Conclusion : la RCMI accélérée dans les cancers bronchiques non à petites cellules localement avancés permet d'obtenir un bon contrôle loco-régional tout en maintenant un faible taux de toxicité. L'hypofractionnement modéré, en diminuant la durée totale de traitement, est un schéma prometteur qui pourrait permettre l'amélioration du pronostic de ces patients.

Author: Cécile Mione
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Objectif: Evaluer les résultats carcinologiques de la radiothérapie conformationnelle parmodulation d'intensité (RCMI) post-opératoire des carcinomes épidermoïdes de la cavitébuccale et de l'oropharynx; avec un focus particulier sur les récidives locales et les différents modèles d'analyse de ces récidives. Matériels et méthodes: De 2011 à 2019, 167 patients ayant eu une RCMI post-opératoire pourun carcinome épidermoïde de la cavité buccale ou de l'oropharynx ont été analysés. Trente-quatre pourcents des patients avaient une marge R1et 42% des engainements périnerveux. La RCMI était réalisée selon une technique d'arcthérapie volumétrique (VMAT) avec 2 ou 3niveaux de dose (54, 60 et 66Gy en 30-33 fractions). Les volumes de récidive ont été délinéés sur le scanner diagnostique de la récidive puis recalés par une méthode déformable sur le scanner dosimétrique initial. Différentes méthodes d'analyse des récidives ont été comparées:1/ quantification du pourcentage de recoupe entre le Vrécidive et le CTV;2/ quantification du pourcentage de recoupe entre le Vrécidive et l'isodose 95% de la dose prescrite; 3/positionnement du barycentre du Vrécidive par rapport au CTV; 4/analyse mixte,géométrique et dosimétrique. Résultats: Le suivi médian était de 33 mois. A 2 ans, la survie globale et le contrôle local étaientrespectivement de 80% et 90%. Les facteurs influençant significativement la survie globale enanalyse multivariée étaient la présence d'effraction extra-capsulaire et la taille tumorale (T1-T2 vs T3-T4). Il y a eu 17 récidives locales. Le volume moyen des récidives était de 31,5cm3.Les facteurs influençant significativement le contrôle local en analyse multivariée étaient le stade T (T1-T2 vs T3-T4) et la présence d'engainements périnerveux. Le nombre de récidives «infield» était de 1, 9, 8 et 8, par les méthodes utilisant le CTV, l'isodose, le barycentre et mixte respectivement. Le nombre de récidive «marginal» était de 11,4,5et3, par les méthodes utilisant le CTV, l'isodose, le barycentre et mixte respectivement. Il n'existait aucune corrélation stricte entre les différentes méthodes d'analyse. Conclusion: Les résultats carcinologiques du VMAT post-opératoire des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale ou de l'oropharynx dans cette étude sont conformes aux données de la littérature. Il existe à ce jour plusieurs méthodes d'analyse des récidives publiées sans qu'aucune n'ait montré de supériorité par rapport aux autres. La méthode d'analyse des récidives employée peut affecter significativement les conclusions sur l'origine de celles-ci.

Author: Ivan Toledano
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Languages : fr
Pages : 268

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L'objectif est de répondre à la demande formulée par l'ANAES dans son rapport intermédiaire de 2003 en évaluant prospectivement les toxicités aigues et tardives, le contrôle loco-régional et la survie de patients (pts) traités par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures. De janvier 2002 à décembre 2008, 208 pts traités par RCMI avec irradiation bilatérale du cou ont été inclus par 8 institutions. L'âge moyen était de 54 ans (17-81). Il s'agissait de cancers de l'oropharynx pour 117 pts (56%), du naso-pharynx pour 38 pts (18%), de la cavité buccale pour 24 pts (12%), du pharyngo-larynx pour 25 pts (12%) et d'adénopathies sans primitif pour 4 pts (2%). il y avait 59 stades I-II (28,5%), 148 (71%) stades III-IV. 93 pts ont eu une chirurgie (46%) et 89 pts (43%) ont reçu une chimiothérapie. Les toxicités aigües et tardives étaient gradées selon la classification RTOG/EORTC. Le suivi médian était de 25,3 mois (0,4-72). Il y a eu 11 récidives métastatiques (5%) et 29 récidives loco-régionales (14%) dont 24 au sein du volume irradié à forte dose, 3 marginales et une hors PTV. Les taux de survie globale et de survie sans progression locorégionale à 3 ans étaient respectivement de 80% et 84,2%. 61 pts (29,4%) ont eu une toxicité muqueuse aigue de grade > 2. Le taux de xérostomie de grade ≥ 2 à 18 mois était de 16,1%. Il était corrélé à la dose moyenne à la parotide épargnée. L'incidence de la xérostomie de grade ≥ 2 augmentait de façon linéaire de 3% par Gray (Gy) de dose moyenne à la parotide pour des doses comprises entre 26 Gy et 33 Gy puis de 7% par Gray supplémentaire pour des doses moyennes supérieures à 33 Gy. La RCMI est une technique validée qui permet de réduire les toxicités en gardant un contrôle local et une survie satisfaisante. La dose moyenne à la parotide épargnée doit être la plus faible possible et il semble exister un seuil à 33 Gy au-dessus duquel l'incidence de la xérostomie augmente très significativement.

Author: Alice Mege
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Languages : fr
Pages : 388

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La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité nécessite une évaluation prospective des résultats pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures. Les données de la littérature laissent espérer un gain thérapeutique pour les cancers ORL en épargnant les tissus sains sans compromettre le contrôle loco-régional. Au Centre Alexis Vautrin, 31 patients atteints d'un carcinome épidermoïde des VADS ont été traités par RCMI depuis 2002. Le recul médian était de 13.5 mois [3.6-32 mois]. Chez les 26 patients ayant eu une irradiation cervicale bilatérale, les toxicités maximales était de grade ≤ à 2 pour > de 85% des patients. La toxicité salivaire aiguë, de grade ≤ à 2, semblait liée au niveau de dose prescrit sans retrouver de dose moyenne seuil délivrée à la parotide, témoignant du rôle dans la xérostomie des glandes salivaires annexes. La toxicité tardive était limitée à des grades ≤ à 2. La dose moyenne délivrée aux parotides de 33 Gy semblait être un facteur pronostique de toxicité salivaire tardive à 1 an (p=0.03). La RCMI a permis la réirradiation de cancers ORL (4 patients), avec des toxicités aiguës ou tardives de grades ≤ à 2. La RCMI d'un cancer du sinus maxillaire est rapportée. Un recul supérieur est cependant nécessaire pour apprécier les séquelles tardives. Au moment de l'analyse, 4 récidives loco-régionales avaient été diagnostiquées, toutes survenues dans le volume recevant plus de 95% de la dose prescrite. Ces résultats nous confortent dans la sélection et la délimitation rigoureuse des volumes cibles, et posent la question de l'escalade de dose.

Author: Joanna Marciano
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Languages : fr
Pages : 82

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Avec environ 15000 nouveaux cas par an, les cancers des VADS représentent 15% de la totalité des cancers en France et se placent à la troisième place chez l’homme après les cancers du poumon et de la prostate. Ces cancers sont à 95% des carcinomes épidermoïdes, dont les principaux facteurs de risque sont l’alcool et le tabac. Du fait d’un dépistage souvent tardif, leur pronostic est médiocre, et la survie ne dépasse pas 20% à 10 ans. Le traitement de ces cancers est avant tout chirurgical, avec une place prépondérante pour la radiothérapie notamment en association à la chirurgie ou à la chimiothérapie. Comme la majeure partie des traitements anti-cancéreux, la radiothérapie dans le traitement des cancers des VADS présente des effets indésirables qui affectent la qualité de vie des patients. Au cours du traitement, les mucites radio-induites sont fréquentes, notamment en association à la chimiothérapie. Plus tardivement, la radiothérapie est responsable du développement d’une fibrose des tissus, d’une xérostomie sévère due à l’irradiation des glandes salivaires, à l’origine de caries dentaires, ou encore d’ostéoradionécroses des maxillaires. De nouvelles techniques de radiothérapie externe ont été développées au cours de ces 10 dernières années (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité, tomothérapie, arcthérapie dynamique) qui reposent sur l’utilisation de techniques d’ imagerie médicale plus modernes permettant une meilleure modulation de l’irradiation. Ces évolutions technologiques ont pour but d’améliorer le ciblage de la tumeur, permettant d’apporter une dose plus élevée en infra-tumoral, tout en préservant au maximum les tissus sains. Ce travail a pour but de faire le point sur ces nouvelles technologies et leur impact vis-à-vis des différentes répercussions orales induites par la radiothérapie.