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Introduction : différentes recommandations de bonnes pratiques existent dans le but d'améliorer la prise en charge des DT2, attribuant une place différente dans la stratégie thérapeutique aux médicaments de la voie des incrétines. Des études nationales de pratique ont suggéré l'existence d'élément du profil du médecin associé au choix thérapeutique. Matériel et méthodes : l'étude consiste en un auto-questionnaire, diffusé par mail auprès de 150 MG de Picardie, à partir d'un cas clinique fictif reflétant une situation de médecine générale. La stratégie thérapeutique, l'Hba1c cible et les critères de décision ont été recueillis et analysés. Résultats : 64 questionnaires ont été reçus, soit un taux de réponse de 42,7%. Plus de 9 MG sur 10 optent pour la metformine en monothérapie chez un DT2 récent, avec une bonne connaissance de l'Hba1c cible pour 81,2% d'entre eux. Les IDPP4 sont privilégiés en choix de bithérapie par 65,6% des médecins, motivés par la facilité d'observance et le risque d'hypoglycémie sous sulfamides. Aucun élément du profil du médecin n'était significativement associé au choix de bithérapie. Le recours aux formes injectables semble privilégié au-delà de la bithérapie par une majorité de MG, prioritairement par analogue du GLP1 chez le sujet obèse. Discussion : la prescription se fondait sur des déterminants scientifiques et liés aux patients: efficacité, risque d'effets secondaires et observance médicamenteuse. Les déterminants d'ordre économique étaient sous-représentés. Conclusion : les IDPP4 et les analogues du GLP1 sont entrés dans la pratique clinique des MG, ouvrant la voie à une stratégie d'intensification thérapeutique individualisée en lien avec le patient.
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Contexte : la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations de bonne pratique en 2013 concernant la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (DT2) dans lesquelles elle préconise un objectif glycémique «personnalisé ». Qu’en est-il de leur application en pratique courante en médecine générale ? Objectifs : Evaluer si ces recommandations de la HAS sont connues et appliquées par les médecins généralistes (MG). Méthode : Enquête observationnelle et déclarative auprès de 137 médecins généralistes du 13ème arrondissement de Paris entre septembre et octobre 2015. Résultats : 51 MG ont participé à cette étude, soit 37% de taux de réponse au questionnaire envoyé. 59% étaient des hommes. La majorité était âgée de plus de 55 ans et exerçait dans un cabinet de groupe informatisé. 94% des médecins avaient connaissance de l’existence de ces recommandations et suivaient au moins 10 à 50 patients DT2 par an. 90% des MG pensaient appliquer ces recommandations dans leur pratique quotidienne. La metformine était prescrite en monothérapie de première intention chez 100% des patients. Lorsqu’une bithérapie était nécessaire, les MG prescrivaient dans 72% des cas metformine + sulfamide et dans 22% des cas metformine + inhibiteur de la DPP-4. Les patients étaient réévalués systématiquement dans les 3 à 6 mois. Les objectifs d’HbA1c selon le profil du patient étaient dans l’ensemble conformes aux recommandations sauf pour les patients avec comorbités graves ou complications macrovasculaires évoluées ou ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) sévère pour lesquels les objectifs étaient trop stricts. Les MG demandaient dans 48% des cas en moyenne (σ =37,9) un avis spécialisé en cas de déséquilibre glycémique. Enfin, uniquement 33% des médecins travaillaient avec une équipe pluridisciplinaire ou un réseau spécifique pour la prise en charge du diabète. 4% d’entre eux estimés que la communication était toujours ou souvent difficile avec les intervenants. Conclusion : Les médecins généralistes connaissent et semblent appliquer dans l’ensemble les recommandations, à l’exception des modifications récentes d’élargissement des objectifs cibles d’HbA1c pour les patients des groupes à risques (personnes avec comorbidités graves ou avec complications macrovasculaires évoluée ou IRC sévère). Le renforcement de la collaboration entre médecins généralistes et diabétologues pourrait faciliter l’acquisition et l’assimilation de ces nouvelles connaissances (inertie médicale). Une communication plus efficace entre professionnels de santé impliqués constitue un potentiel levier d’amélioration de la prise en charge des patients diabétiques de type 2.
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Le diabète de type 2 constitue un problème majeur de santé publique en raison de sa prévalence, de la sévérité de ses complications et du coût financier qui en résulte. En janvier 2013, la HAS a diffusé de nouvelles recommandations de bonne pratique concernant la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Une étude descriptive transversale par enquête téléphonique auprès des médecins généralistes de Saône-et-Loire a été menée afin d'évaluer l'impact de ces recommandations à six mois de leur diffusion. 143 médecins généralistes ont répondu à notre enquête. 77% des médecins ont pris connaissance de la parution des nouvelles recommandations. 62% des médecins les ont lues, 64% d'entre eux n'ont cependant pas modifié leur stratégie médicamenteuse, faisant prévaloir principalement l'efficacité des traitements en cours et la non adaptation des recommandations à leur pratique quotidienne. L'évaluation de la conformité de la stratégie médicamenteuse par rapport aux nouvelles recommandations retrouve un taux moyen de conformité de 55%. Notre étude confirme la difficulté d'application des recommandations en pratique quotidienne. Leur meilleure diffusion, ainsi qu'un développement professionnel continu adapté des médecins généralistes pourraient permettre leur meilleure application.
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Objectifs : En l'absence de recommandation française sur l'objectif d'hémoglobine glyquée (HbAlc) dans le diabète de type 2, décrire le comportement des médecins généralistes, quantifier l'inertie clinique et caractériser les facteurs associés au taux d'HbAlc. Méthodes : Etude épidémiologique transversale, par internet, conduite entre le 25 janvier et le 26 février 2011. Les médecins adhérents de 2 associations de formation médicale continue ont été sollicités afin d'inclure des patients diabétiques de type 2 recevant au moins un traitement hypoglycémiant. Une ordonnance antérieure et une postérieure à un dosage d'HbAlc ont été analysées. Résultats : 210 médecins ont participé et inclus 323 patients. L'HbAlc était supérieure à 7% chez 48.61% des patients. Lorsqu'une modification a été observée le taux d'HbAlc moyen était supérieur : 8.35% vs 7.06% dans le groupe « non-modification » p
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Avec 350 millions de malades dans le monde dont près de 3 millions en France, le diabète est l'une des maladies chroniques les plus présentes dans les pays industrialisés. Bien des malades ignorent même souffrir de cette pathologie qui peut être à l'origine de complications graves. Suite au succès des éditions précédentes, ce nouveau Guide pratique du diabète propose une mise à jour complète de son contenu, en accord avec les nouvelles recommandations de la HAS et de l'ANSM à propos des stratégies médicamenteuses du contrôle glycémique du diabète de type 2, tout en conservant les éléments qui ont fait de cet ouvrage une référence. Faisant le point sur les nouvelles technologies apparues (capteur de glycémie, insulinothérapie fonctionnelle, etc.), ce guide offre également toutes les informations nécessaires pour le traitement curatif et préventif du diabète ainsi que l'ensemble des aliments et exercices physiques à conseiller au patient. Chaque étape de la vie de ce dernier est abordée afin de donner au médecin les clefs nécessaires pour entretenir la motivation du patient tout au long de son traitement. Conçu par l'une des équipes médicales et paramédicales les plus performantes en termes de prise en charge du diabète, ce guide est destiné à l'ensemble des médecins afin de les aider à dépister et soigner le diabète tout en accompagnant le patient à travers cette longue maladie.
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Introduction : La complexité thérapeutique du diabète de type 2 nécessite des recommandations de bonne pratique (RBP) de qualité, basées sur des études de haut niveau de preuve, afin de répondre aux exigences de l'EBM (Evidence Based Medecine). L'UKPDS 33-34 (United Kingdom Prospective Diabetes Study) est à l'origine de la stratégie de contrôle glycémique intensif et de la recommandation de la metformine comme traitement de première intention dans le diabète de type 2. Malgré les biais de cette étude et la remise en question de ses résultats par les méta-analyses de Boussageon et al. d'Hemmingsen et al., les RBP continuent de la considérer comme une référence majeure. Objectifs : L'objectif premier de notre étude est d'évaluer la qualité générale des RBP sur le traitement du diabète de type 2, et de rechercher combien de ces RBP citent les méta-analyses de Boussageon et al. et d'Hemmingsen et al. L'objectif secondaire est de rechercher si ces RBP fournissent des données concernant les bénéfices et les risques absolus des thérapeutiques pour la prévention et le traitement du diabète et de ses complications. Méthodes : Nous avons cherché les RBP sur le traitement du diabète de type 2 publiées à partir de mai 2012, sur Pubmed, le Guidelines International Network, le National Guidelines Clearing House et l'Infobanque des guides de pratique clinique de l'Association Médicale Canadienne. La qualité générale des RBP a été évaluée en utilisant la grille d'évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique (AGREE II). Pour chaque RBP, nous avons cherché la citation des méta-analyses de Boussageon et al. et d'Hemmingsen et al., ainsi que la description des sources, période et mots clés de la méthode de recherche. La citation des termes de bénéfices et risques absolus des thérapeutiques a également été recherchée. Résultats : Vingt-cinq RBP ont été inclues. La qualité générale des RBP avait une moyenne de 3,5 sur 7. Les scores des domaines de rigueur d'élaboration et d'indépendance éditoriale étaient les plus faibles. Les trois quarts des RBP ne détaillaient pas leur méthode de recherche. Les méta-analyses de Boussageon et al. et d'Hemmingsen et al. ont été citées par 8% à 16% des RBP. Une minorité des RBP faisait mention des risques et des bénéfices absolus des thérapeutiques. Conclusion : La majorité des RBP sur le traitement du diabète de type 2 était de faible qualité et manquait de rigueur méthodologique. Très peu citaient les méta-analyses de Boussageon et al. et d'Hemmingsen et al., pourtant de plus haut niveau de preuves que l'étude UKPDS 33-34. L'EBM est encore loin d'être systématique pour les RBP sur le diabète de type 2, leur fiabilité doit donc être remise en cause.
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L'optimisation du contrôle glycémique est primordiale pour réduire le risque de complications associées au diabète. Toutefois, une proportion importante des patients atteints de diabète de type 1 (DT1) n'atteint pas les cibles d'hémoglobine glyquée (HbA1c) et la fréquence des hypoglycémies demeure élevée. Nous pensons qu'une simplification du contrôle glycémique prandial ainsi qu'un traitement efficace de l'hypoglycémie permettraient d'améliorer le contrôle glycémique global. Nous avons montré qu'une majorité de patients se disent confiants relativement à l'utilisation du calcul des glucides pour la détermination du bolus d'insuline prandial, mais un nombre élevé de difficultés spécifiques sont rapportées. De plus, les outils technologiques pour faciliter le calcul des glucides sont peu utilisés par les patients malgré une perception favorable. Le système en boucle-fermée de contrôle de la glycémie communément appelé « pancréas artificiel (PA) » est une technologie par laquelle les taux d'infusion d'insuline par un système de perfusion sous-cutanée continue d'insuline (pompe à insuline) sont modifiés périodiquement selon les recommandations générées par un ordinateur (algorithme) et découlant des lectures du système de surveillance en continu du glucose. Le PA améliore considérablement le contrôle glycémique chez les patients atteints de DT1, mais le contrôle glycémique prandial demeure un défi important. Nous avons développé une stratégie simplifiée de bolus prandial combinée au PA. Avec cette stratégie, les patients choisissent une catégorie de repas basée sur une évaluation semi-quantitative du contenu en glucides (ex. repas régulier = 30 à 60 g de glucides). Dans des conditions contrôlées avec un PA à double-hormone (insuline et glucagon), cette stratégie s'est avérée efficace pour le contrôle glycémique postprandial, sauf dans le cas des repas à teneur très élevée en glucides (> 90 g). Après avoir ajouté une catégorie de repas, nous avons testé la stratégie simplifiée dans des conditions non contrôlées. Le contrôle glycémique avec la stratégie simplifiée était similaire à celui obtenu avec le calcul des glucides classique, avec toutefois une fréquence élevée d'hypoglycémies, ce qui a mené à des modifications de l'algorithme. Nous avons finalement démontré la sécurité d'une telle approche simplifiée de bolus prandial dans un contexte de catégorisation erronée du repas. Nous avons également observé une faible adhésion aux recommandations pour le traitement de l'hypoglycémie légère à modérée. Les patients atteints de DT1 consomment en moyenne le double de glucides pour le traitement de l'hypoglycémie comparativement à la recommandation actuelle. D'un autre côté, nous avons démontré chez des patients avec DT1 traités par pompe à insuline que 16 à 21 g de glucides, tel que recommandé, était insuffisant pour traiter une majorité des épisodes d'hypoglycémie dans un délai de 15 minutes. En résumé, les patients rapportent plusieurs difficultés associées au calcul des glucides et le PA représente une thérapie prometteuse pour amoindrir ce fardeau. Une stratégie de bolus prandial basée sur une catégorisation du repas permettrait de simplifier le calcul des glucides tout en préservant un contrôle glycémique adéquat. Par ailleurs, une majorité de patients atteints de DT1 n'adhère pas aux recommandations pour le traitement de l'hypoglycémie, ce qui pourrait en partie s'expliquer par le manque d'efficacité de cette recommandation chez un large sous-groupe de patients.
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Le diabète de type 2 du sujet âgé est un problème important de santé publique pour lequel le médecin généraliste est souvent amené à intervenir en première ligne. Il s'agit d'une population hétérogène à haut risque de sur-traitement et d'hypoglycémies. Nous avons réalisé une étude dont le but était d'évaluer le niveau de contrôle glycémique (selon l'HbA1c : basse, cible ou élevée) et les facteurs associés aux hypoglycémies, chez des patients diabétiques de type 2 âgés de 70 ans ou plus suivis par le médecin généraliste. Cette étude, observationnelle et prospective a inclus sur 16 mois 100 patients dont 49 vivaient au domicile et 51 en EHPAD. Le contrôle glycémique intensif (HbA1c basse) était lié à une absence de réévaluation thérapeutique chez le patient âgé et comorbide, et associé à un état nutritionnel précaire. Il n'était pas associé à un niveau de pression thérapeutique intensif ni aux hypoglycémies. Dix-neuf pourcent des sujets avaient présenté des hypoglycémies au cours des 6 derniers mois (ressenties ou objectivées). Les facteurs associés de manière significative aux hypoglycémies étaient : le traitement par insuline, le niveau de pression thérapeutique intensif, la présence de complications du diabète et la survenue d'évènements aigus intercurrents. Au total, le traitement intensif du diabète semble être un facteur de risque d'hypoglycémie indépendamment du niveau de contrôle glycémique (taux d'HbA1c). Probablement que définir un taux minimal d'HbA1c favoriserait une désintensification de traitement, qui serait préférable et peu risquée (peu de bénéfices attendus d'un traitement intensif sur le risque de complications en regard de l'espérance de vie).
Author: Guillaume Foulloy
Author: Hélène Dusaussoy
Author: Arife Ipek
Author: Sébastien Usson
Author: Gérard Slama
Author: Agnès Hartemann-Heurtier
Author: Agnès Hartemann
Author: Delphine Favard Gilot
Author: Véronique Gingras
Author: Gabriela Imhoos