Rôle des médecins généralistes dans la prescription des traitements de substitution aux opiacés chez les patients dépendants PDF Download

Author: Mohamed Ryadh Slama
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Introduction : la consommation annuelle de drogues illicites concerne environ une personne sur douze en France au sein de la population âgée de 15 à 64 ans. Loin derrière le cannabis consommé par 3,8 millions de personnes, on compte quelques 180 000 usagers d'opiacés recensés en population générale. La part des consommateurs réguliers est difficile à chiffrer. Dans le contexte français, la prise en charge de ces usagers, qui passe principalement par la prescription de traitements de substitution aux opiacés, est en large partie assurée par les médecins généralistes. L'objectif de cette étude est la réalisation d'une revue de la littérature sur les rôles et pratiques de médecins généralistes dans la prescription des médicaments de substitution aux usagers d'opiacés. Méthode : l'équation de recherche associant les termes Mesh "General practionner", "Buprenorphine", "Méthadone", "Opiate substitute" a été utilisée pour le recensement sur les bases Pubmed, Cochrane et Google Scholar. Après sélection des résumés selon les critères d'inclusion, les versions intégrales des articles éligibles ont été lues et analysées. Les articles référencés dans les bibliographies de ces études inclues dans la revue selon leur type, leur niveau de preuve sur la base de critère de la HAS et leurs résultats. Résultats : 809 articles ont été recensés dont 290 sur Pubmed, 30 sur Cochrane et 318 sur Google Scholar et 171 sur BU AMU. 69 articles ont été jugés éligibles dont 12 articles finalement inclus dans la revue de la littérature : 5 essais comparatifs, 3 études de cohortes, 1 étude descriptive transversale, 1 enquête observationnelle multicentrique et 1 essai comparatif non randomisé. Trois études étaient de niveau de preuve 1 (critères de base HAS) sept études étaient de niveau de preuve 2 et une étude de niveau de preuve 4. En France, la buprénorphine haut dosage est prescrite dans 70% des cas, la méthadone dans 30% des cas. Dans les autres pays européens la méthadone est majoritairement prescrite. Face aux consommateurs d'opiacés, le rôle et les pratiques des médecins généralistes dans la prescription des TSO apparaissent inégales : par exemple, 26% des prescripteurs prenaient en charge 75% des patients. Conclusion : cette revue a mis en évidence une forte implication des médecins généralistes en France et notamment en Europe, dans la prescription des traitements de substitution aux opiacés. Les médecins généralistes qui travaillent de pair avec les pharmaciens et les centres spécialisés sont ceux qui suivent le plus les recommandations. Ainsi ils limitent fortement les risques de mésusages des patients traités sous opiacés.

Author: Nicolas Martin
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INTRODUCTION : La toxicomanie est un problème de santé publique majeur, durant sa carrière tout médecin généraliste sera amené à prendre en charge un patient dépendant aux opioïdes, en cours de sevrage, sous traitement substitutif, présentant un syndrome de sevrage, avec parfois des comorbidités somatiques, psychiatriques. En France environ 180 000 personnes bénéficient de prescriptions de traitement de substitution aux opioïdes (65 % de Buprénorphine et 35 % de Méthadone). Dans cette prise en charge la substitution est prédominante mais qu'en est-il de proposition de sevrage ? du choix du patient ? des troubles du jugement induit par les opiacés ? OBJECTIFS : L'objectif principal était de colliger les problématiques éthiques que peuvent être amenés à se poser le médecin généraliste lors de la prise en charge initiale et au long cours des patients dépendants aux opiacés. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les capacités de discernement du patient sous opiacés lors du choix du traitement : point de vue des neurosciences, point de vue éthique ; de déterminer les aspects médico-légaux et de droit de la santé lors de la prise en charge du patient dépendant aux opiacés. Ces objectifs ont été déclinés sur deux focales différentes : la substitution (M. MARTIN) et le sevrage (M. VERGIER). METHODE : Revue systématique de la littérature selon les critères Prisma, SWiM et Coreq, en français et anglais. RESULTATS : Notre étude nous montre que quel que soit le choix de prise en charge d'un patient dépendant aux opioïdes, les questions éthiques sont sensiblement similaires mais la méthode substitutive parait éthiquement plus encline à satisfaire les demandes des patients. CONCLUSION : Le suivi en médecine de ville d'un patient dépendant aux opioïdes est une résultante de nombreux facteurs mettant en jeu l'expérience et la personnalité du médecin ainsi que l'histoire personnels du patient, qui nous oblige à entreprendre une réflexion éthique poussées sur notre prise en charge et la relation établie au fil du temps avec ce dernier.

Author: Élodie Laleu
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Pages : 256

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Les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prescription des médicaments de substitution aux opiacés. Etude qualitative auprès de 17 médecins généralistes du bassin de santé de Villefranche de Rouergue. Malgré l'impact positif des Médicaments de Substitution aux Opiacés (MSO) depuis leur mise sur le marché en 1995, il existe des disparités au niveau de l'implication des médecins généralistes concernant la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Objectif : Identifier les difficultés rencontrées par les médecins généralistes du bassin de santé de Villefranche de Rouergue (VDR) dans la prescription des MSO. Population et méthode : Entre février et septembre 2012, 17 entretiens semi dirigés ont été menés auprès de médecins généralistes du bassin de santé de VDR installés et remplaçants. Résultats : Le manque de formation et de communication entre professionnels de santé, la déception liée à l'échec, la complexité des relations avec les patients et surtout les représentations négatives qu'ont les médecins généralistes en matière de substitution aux opiacés apparaissent comme les principales difficultés. Conclusion : Améliorer la formation médicale initiale et continue, encourager le développement des " Réseaux Addictions ", pourraient faciliter la prise en charge des patients dépendants aux opiacés par les médecins généralistes. La création d'un Protocole de Soins Pluriprofessionnel de Soins de Premier Recours permettrait d'harmoniser les pratiques localement.

Author: Christian Stoll
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Pages : 238

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En Seine-Maritime et dans l'Eure la consommation d'opiacés est importante ce qui entraine une forte activité des structures d'addictologie dans ce domaine. Mais la densité des médecins généralistes dans ces territoires est faible. Cela nécessite une communication efficace entre les médecins généralistes et ces structures pour prendre en charge efficacement les patients dépendants aux opiacés. Les objectifs principaux de cette étude sont d'étudier dans quelles conditions les médecins généralistes de l'Eure et de la Seine-Maritime sont amenés à entrer en contact avec les structures d'addictologie pour la prise en charge des patients dépendants aux opiacés, d'évaluer avec quels moyens ce contact est mis en place, quelles informations sont échangées, comment se rencontrent les différents partenaires et quelles sont les difficultés lors de ces échanges. L'objectif secondaire est de dégager des pistes pour améliorer ces échanges. Méthode : Nous avons mené une étude qualitative en réalisant des entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes exerçant en Seine-Maritime et dans l'Eure, directement sur leur lieu d'exercice. 17 médecins ont été interrogés entre janvier et juin 2017. Résultats : Les médecins connaissaient mal les structures d'addictologie et les soins qu'elles proposaient. Les échanges étaient succincts et avaient lieu surtout en cas de difficulté avec les patients, ou lors du relais de ces derniers entre les différents partenaires. La communication était surtout informelle par téléphone. Les partenaires se rencontraient peu, et dans la plupart des cas sans lien direct avec la prise en charge des patients. Les généralistes signalaient le manque de temps comme obstacle principal. Les structures donnaient trop peu d'informations et ne communiquaient pas assez systématiquement selon eux. La file active restreinte de patients sous traitement substitutif aux opiacés pour chaque médecin généraliste considéré individuellement avait pour conséquence un manque de pratique et un faible nombre d'occasions de rentrer en contact avec les structures. Certains généralistes ne se sentaient que peu impliqués dans cette prise en charge. Une communication plus systématique par écrit de la part des structures et des protocoles en cas de relais de patients seraient appréciés. Les médecins souhaiteraient une formation continue avec les médecins des structures centrée sur le maniement des médicaments de substitution, et avoir plus d'informations sur les rôles et actions des structures. La création d'un réseau de santé centré sur les opiacés serait bienvenue. Discussion : Les échanges entre ces partenaires sont perfectibles et nécessitent un investissement réciproque en temps et en volonté pour les améliorer, afin que plus de patients en médecine générale puissent bénéficier d'une prise en charge plus adaptée et pluridisciplinaire.

Author: Yvain Lelièvre
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La pharmacodépendance aux opiacés est un des enjeux majeurs de santé publique. Deux médicaments de substitution aux opiacés, la méthadone et la buprénorphine, ont fait leur apparition dans les années 1990. Ils ont permis de révolutionner la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Cette étude avait pour objectif d'apprécier la perception des médecins généralistes sur les objectifs et la durée de ces traitements. Matériel et méthode : étude qualitative par entretiens semi dirigés avec un échantillonnage raisonné poursuivi jusqu'à saturation des données. L'enquête a été réalisée en utilisant une analyse thématique avec des outils issus de la théorie ancrée. Résultats : onze entretiens ont été réalisés. Six codes thématiques ont été établis. On retrouvait une avancée majeure en terme de prise en charge des patients dépendants aux opiacés, une prise en charge complexe et individualisée, la dimension socioprofessionnelle et la place du médecin généraliste. L'objectif principal des MSO était le sevrage en opiacés. L'efficacité de la méthadone et de la BHD était reconnue en terme de sevrage en opiacés et de réinsertion socio-professionnelle. La prise en charge des patients était complexe du fait de leur vulnérabilité et de l'absence de consensus concernant la durée du traitement. Conclusion : les MSO ont fait leurs preuves aux yeux des médecins généralistes. Pour une prise en charge optimale, on ne peut dissocier l'évolution médicale de celle des variables socioprofessionnelles et familiales des patients. Il en résulte que la prise en charge de ces patients est le reflet des compétences requises du médecin généraliste. De nouveaux consensus sur la prise en charge des patients sous MSO ne peuvent donc se faire indépendamment de lui, puisqu'elles doivent renforcer son implication pour pérenniser une prise en charge ambulatoire à l'avenir.

Author: Aude Demarquet-Bouton
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La politique de réduction des risques dans le domaine de la toxicomanie a débuté en France avec la mise en vente de seringues en 1987. Depuis, de nombreuses actions ayant pour but de réduire les risques ont été mises en place, dont l'introduction des traitements de substitution. Les médecins généralistes sont devenus des acteurs incontournables de la prise en charge des toxicomanes lorsqu'ils ont eu l'autorisation de prescrire des médicaments de substitution, en particulier la buprénorphine haut dosage en 1996.L'objet de ce travail était d'étudier les attitudes des médecins généralistes, en matière de réduction des risques. Nous avons mené une étude qualitative, au moyen d'entretiens semi-dirigés, auprès de 18 médecins généralistes lorrains prenant régulièrement en charge des patients toxicomanes. Les Traitements de Substitution Oraux (TSO) sont un moyen de réduction des risques, mais le médecin généraliste possède d'autres moyens par la proximité et le lien particulier qu'il entretient avec ses patients. Les mésusages de TSO (usage par injection, «sniff», fractionnement et revente) posent problème aux médecins généralistes, qui aimeraient avoir des directives plus adaptées au terrain. Le Suboxone récemment mis sur le marché est encore peu prescrit en l'absence d'études françaises et les refus des patients à se faire prescrire cette nouvelle molécule sont fréquents. La vaccination contre l'hépatite B pourrait être plus effectuée qu'elle ne l'est actuellement. Les salles de consommation supervisées sont reconnues par les médecins comme une aide sanitaire possible indéniable, mais leur crainte est la banalisation d'un usage néfaste pour la santé.Les praticiens souhaiteraient des lieux de sevrage rapidement accessibles pour leurs patients, un accès facilité à la méthadone pour les patients qui le nécessitent, ainsi que des recommandations pratiques en cas de mésusage.

Author: Paolo Di Patrizio
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Le médecin généraliste (MG) accueille régulièrement des patients dépendants aux opiacés consommés sous forme de substances illégales, de traitements de substitution (TSO) (méthadone, buprénorphine) ou de médicaments antalgiques. Cette étude comporte deux parties : une revue systématique de la littérature et une étude qualitative par entretiens semi-dirigés de MG. La revue bibliographique a permis de :- montrer un consensus sur les traitements utilisables pour le sevrage aigu. Les traitements comprennent des alpha2adrénergiques associés à des traitements symptomatiques. La naltrexone est parfois adjointe à ces traitements, - définir le profil des patients éligibles au sevrage ambulatoire et ses contre-indications, - souligner la nécessité d'un accompagnement psychosocial initié dès la phase aigüe et poursuivi à moyen et long terme ainsi que l'importance du soutien des associations de patients. Dans l'étude qualitative que nous avons menée, les médecins généralistes soulignent les difficultés de réalisation des sevrages en soins primaires ambulatoires, en raison des spécificités de l'approche des patients dépendants aux opiacés, l'insuffisance des structures pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles d'accompagnement ainsi que la place prépondérante qu'occupe les TSO. Ces deux études concluent au fait que le sevrage est passé au second plan face aux thérapies de substitution. Alors que la littérature fait état de l'apparition de nouvelles formes d'addiction aux opiacés de synthèse prescrits comme traitement antalgique, la perception des médecins généralistes de cette nouvelle forme d'addiction reste ténue. Ceux-ci soulignent le défaut de ressources en structures et en intervenants pour mener à bien le sevrage ainsi que le manque d'informations suffisantes et adaptées sur les dispositifs de soins dédiés au sevrage. Les structures de prise en charge en addictologie doivent être repensées pour permettre la réalisation d'un sevrage. Il apparaît nécessaire de renforcer le dispositif d'accompagnement médico-social, hospitalier et ambulatoire dédié au sevrage des patients dépendants aux opiacés. L'élément dominant est la force de propositions des médecins. Ils proposent une nouvelle organisation des soins addictologiques avec principalement le développement des microstructures ambulatoires pluriprofessionnelles au sein des cabinets. Leur déploiement et leur évaluation apparaissent être une priorité dans la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Les associations de patients doivent s'intégrer à ce dispositif. La proposition de prescription d'une activité physique adaptée à ces patients mérite toute l'attention dans le cadre d'une approche globale de la santé du patient. Il apparaît essentiel d'envisager la formation des médecins aux modalités du sevrage et aux nouvelles formes d'addiction. L'identification des profils de patients accessibles au sevrage est nécessaire pour éviter la proposition systématique de produits de substitution. Les médecins interrogés suggèrent de pouvoir libérer le temps suffisant pour la prise en charge spécifique des patients dépendants dans un accompagnement au sevrage. La prescription d'un TSO nécessite un temps de consultation compatible avec un acte de consultation en médecine générale ambulatoire. Il apparaît nécessaire de réfléchir à un forfait pour la mise œuvre du sevrage. Les médecins généralistes demandent la mise en place d'un dispositif d'aide et de soutien par leurs pairs au sein d'une entraide par le conseil de l'ordre lorsqu'ils se trouvent en difficulté dans la prise en charge d'un patient dépendant. Ces travaux concluent à la nécessité de repenser l'organisation addictologique en médecine ambulatoire pour pouvoir répondre aux demandes de sevrage. Accompagner un sevrage justifie un budget spécifique et des structures dédiées. Le bénéfice en santé, le gain économique et l'impact sociétal du sevrage chez les dépendants aux opiacés méritent d'être évalués [...].

Author: Hugo Vergnolle
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Pages : 278

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Author: Emilie Rabbe
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Pages : 226

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Objectif : déterminer less principales difficultés auxquelles sont confrontés, selon eux, les héroïnomanes en demande d'une prise en charge de leur dépendance par leur médecin généraliste. Il s'agit d'une enquête épidémiologique transversale réalisée à l'aide d'un questionnaire quantitatif et anonyme délivré aux patients héroïnomanes bénéficiant d'un médicament de substitution aux opiacés préscrit par les centres de soins spécialisés pour toxicomanes de l'agglomération Clermontoise. Nous avons ainsi recueilli 94 questionnaires remplis par des usagers reçus en consultation d'addictologie entre mars et avril 2014. Près de 70% des héroïnomanes interrogés déclarent avoir un médecin généraliste référent et plus de la moitié d'entre eux accepterait que ce dernier s'occupe de son traitement de substitution. Leur dépendance aux opiacés n'est cependant pas prise en charge par leur médecin généraliste pour des raisons qui, selon les patients, sont avant tout liées au médecin lui-même. Les principaux motifs évoqués sont, de leur point de vue, le manque de connaissances et de compétences de leur médecin généraliste dans le domaine de la toxicomanie et les représentations qu'ils en ont. De cette enquête émane la nécessité d'améliorer la prise en charge des patients héroïnomanes en demande de substitution par les médecins généralistes en agissant sur deux paramètres majeurs : faciliter l'accès de ces derniers à la formation en toxicomanie et lutter contre les représentations négatives qui sont associées à cette pathologie.

Author: Jean-Baptiste Chevrel
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La prise en charge de la toxicomanie en France est passée par de multiples étapes. De minime et marginale, elle est devenue l'apanage des intervenants en toxicomanie par la loi de 1970 avec comme dogme premier le sevrage. Puis avec l'avènement des produits de substitution en 1995, elle s'est inscrite dans le domaine de compétences des médecins généralistes. L'évolution de cette prise en charge va de pair avec le développement des réseaux de soins toxicomanie, la plupart créés par des médecins généralistes motivés et désireux de rompre leur isolement. Ces médecins ont su puiser dans leurs ressources et leurs expériences personnelles et se sont mobilisés pour partager leurs pratiques et leurs points de vue. Ces réseaux toxicomanies se sont adaptés aux contraintes et ont su faire évoluer la politique de santé publique par leur expertise et leur efficacité. Parallèlement la législation régie par la loi de 1970 prônant l'injonction thérapeutique et le sevrage évolua vers une politique de réduction de risque avec le développement de programme d'échange de seringue, de Stéribox et autorisa la mise sur le marché de méthadone et de la Buprénorphine en 1995 et 1996. Par ces AMM, la France devint le premier prescripteur de traitements de substitution et notamment de Buprénorphine, plaçant ainsi les médecins généralistes au centre de la prise en charge de ces patients et leur permettant d'être pleinement dans leurs rôles de médecins de premier recours. Ce phénomène est connu sous le nom de French Paradox.