Optimisation des pratiques et des stratégies de prise en charge de la maladie rénale chronique chez le patient diabétique de type 2 PDF Download
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Nous avons montré que malgré d'importantes améliorations survenues depuis 2001, la maladie rénale chronique reste fréquente et fortement sous-estimée chez les patients diabétiques de type 2, du fait du dosage insuffisant d'albuminurie. Nous avons également montré qu'au stade tardif, près d'un tiers des patients (30%), en particulier diabétiques de type 2 (32%), démarrent le traitement de suppléance en urgence, et que l'augmentation de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale en France, est exclusivement attribuée à la part liée au diabète type 2. Ces résultats suggèrent que davantage d'efforts de sensibilisation des patients diabétiques de type 2 et des médecins pour (i) améliorer le dépistage, (ii) renforcer le contrôle de la pression artérielle et la réduction de l'albuminurie pathologique, (iii) et une meilleure préparation des patients à la dialyse. Bien qu'il soit connu que les patients diabétiques de type 2, en particulier âgés, soient moins souvent inscrits sur la liste d'attente de greffe rénale par rapport aux patients non diabétiques, il apparaît in fine à l'issue de ce travail, qu'une fois inscrit, ce n'est pas le diabète en lui-même qui constitue un facteur de risque élevé de décès ou de retrait de liste et d'échecs post-greffe rénale, mais plutôt l'impact des comorbidités cardiovasculaires préexistantes et d'une longue durée de dialyse. Accélérer l'accès à la greffe rénale aux patients, non pas exclusivement diabétiques de type 2, mais plutôt atteints de comorbidités cardiovasculaires, en les priorisant, leur octroieraient un bénéfice certain de survie en terme de réduction du risque d'échecs en liste d'attente et post-greffe rénale.
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Nous avons montré que malgré d'importantes améliorations survenues depuis 2001, la maladie rénale chronique reste fréquente et fortement sous-estimée chez les patients diabétiques de type 2, du fait du dosage insuffisant d'albuminurie. Nous avons également montré qu'au stade tardif, près d'un tiers des patients (30%), en particulier diabétiques de type 2 (32%), démarrent le traitement de suppléance en urgence, et que l'augmentation de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale en France, est exclusivement attribuée à la part liée au diabète type 2. Ces résultats suggèrent que davantage d'efforts de sensibilisation des patients diabétiques de type 2 et des médecins pour (i) améliorer le dépistage, (ii) renforcer le contrôle de la pression artérielle et la réduction de l'albuminurie pathologique, (iii) et une meilleure préparation des patients à la dialyse. Bien qu'il soit connu que les patients diabétiques de type 2, en particulier âgés, soient moins souvent inscrits sur la liste d'attente de greffe rénale par rapport aux patients non diabétiques, il apparaît in fine à l'issue de ce travail, qu'une fois inscrit, ce n'est pas le diabète en lui-même qui constitue un facteur de risque élevé de décès ou de retrait de liste et d'échecs post-greffe rénale, mais plutôt l'impact des comorbidités cardiovasculaires préexistantes et d'une longue durée de dialyse. Accélérer l'accès à la greffe rénale aux patients, non pas exclusivement diabétiques de type 2, mais plutôt atteints de comorbidités cardiovasculaires, en les priorisant, leur octroieraient un bénéfice certain de survie en terme de réduction du risque d'échecs en liste d'attente et post-greffe rénale.
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L'insuffisance rénale chronique est un enjeu de santé publique. Les néphropathies diabétiques et vasculaires représentent environ 40% des étiologies d'insuffisance rénale chronique terminale. Les patients diabétiques de type 2 et/ou hypertendus sont majoritairement suivis en médecine générale. Le médecin généraliste est donc un acteur primordial de la prise en charge cardioprotectrice et néphroprotectrice de l'insuffisance rénale chronique modérée. Nous avons donc évalué cette prise en charge en réalisant une enquête de pratique (complétée par une enquête d'opinion) auprès de 35 médecins généralistes des Alpes-Maritimes et du Var, tous maîtres de stage à la faculté de médecine de Nice. La pratique de ces médecins a été comparée à un standard déduit des recommandations de l'HAS, l'ANAES et de l'AFSSAPS. Nous avons conclu que les médecins généralistes ont des difficultés à s'approprier ces recommandations. L'amélioration des pratiques ne peut donc se concevoir sans des mesures permettant d'améliorer la diffusion et l'appropriation des recommandations. Nous proposons donc un référentiel de pratique sur la prise en charge en médecine générale de l'insuffisance rénale chronique modérée chez le patient diabétique de type 2 et/ou hypertendu, pouvant être à l'avenir traduit sous forme d'outil informatique ("reminders").
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En 2016, la France comptait 5 millions de personnes diabétiques de type 2. Le coût de cette pathologie s'élève à 10 milliards d'euros dont les deux tiers sont liés à la prise en charge des complications. L'insuffisance rénale chronique constitue une complication retrouvée chez environ un quart des patients diabétiques de type 2. Selon l'OMS, cette complication est responsable de 10 à 20 % des décès dans cette population. Depuis l'instauration de la loi Hôpital Patient Santé Territoire de 2009, le pharmacien d'officine peut agir sur le dépistage, l'observance et l'éducation thérapeutique du patient afin de diminuer à la fois les complications et les coûts de prise en charge. De plus de par son activité de dispensation, le pharmacien doit être vigilant sur l'altération de la fonction rénale de ces patients. La diminution du débit de filtration glomérulaire impacte la pharmacocinétique des médicaments et une adaptation posologique des médicaments prescrits chez ces patients peut être effectuée lors de l'analyse pharmaceutique de la prescription et de la délivrance.
Author: Pierre Simon Publisher: Elsevier Masson ISBN: 2994098059 Category : Medical Languages : fr Pages : 304
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Cet ouvrage présente : • Les changements intervenus dans l’épidémiologie de l’insuffisance rénale au cours des dix dernières années. • Le diagnostic clinique d’une maladie rénale. • Le traitement néphroprotecteur qui vise à ralentir, voire à stopper, l’évolution d`une maladie rénale. • L’éducation thérapeutique du patient et le rôle des réseaux de santé de néphrologie dans la prévention secondaire de l’insuffisance terminale. • Les principes et les techniques de la dialyse rénale : hémodialyse, dialyse péritonéale, voies d’abord, spécificités liées à l’âge du patient ou aux pathologies concomitantes. • Les complications cardio-vasculaires, ostéo-articulaires, infectieuses, hématologiques... • La prise en charge complète du dialysé : régime diététique, traitement de l’anémie, de l’ostéodystrophie, prescriptions médicamenteuses, maintien des activités, réhabilitation professionnelle. • L’apport de la télémédecine dans une prise en charge personnalisée du malade dialysé. • L’information et la préparation du patient en attente d’une transplantation et le suivi du transplanté. L'abrégé faisant l'état des connaissances actuelles sur l'épidémiologie, le diagnostic, le traitement et les complications de l'insuffisance rénale.
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Le diabète de type 2 (DT2) demeure l'une des principales causes de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Peu d'études ont évalué le risque de progression de l'insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de DT2 et de néphropathie. L'objectif de ce travail est de créer un modèle de réseau Bayésien fiable pour prédire l'occurrence sur deux ans de l'IRCT chez les patients atteints de DT2 et de néphropathie. Dans une première partie bibliographique, nous avons décrit cliniquement le diabète et la néphropathie tout en expliquant la méthodologie mathématique et statistique utilisée pour la mise en place du modèle de réseau Bayésien prédictif du risque de survenue de l'IRCT. Une seconde partie présente l'étude menée dans laquelle nous expliquons la méthode de construction et d'optimisation du modèle de réseau Bayésien prédictif. Cette présente étude post-observationnelle s'appuie sur les données récoltées lors de l'étude observationnelle ALICE-PROTECT. Ces données nous ont permis de mettre en place la base de données initiale servant pour la construction du réseau Bayésien, qui contient les critères cliniques, biologiques et thérapeutiques d'une cohorte de 686 sujets atteints de DT2 et néphropathie. Finalement à l'issue de cette étude, le réseau Bayésien clinique optimisé présenté permet de prédire de façon fiable l'apparition de l'IRCT chez les patients atteints de DT2 et de néphropathie qui ont été inclus dans l'étude ALICE-PROTECT. Les propriétés du modèle proposé devraient être confirmées dans l'étude prospective en considération. Celui-ci peut être utilisé pour le moment à des fins de recherches. À long terme, l'amélioration de la prédiction de l'IRCT peut aider à la prise de décision et la prise en charge des patients.
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La microalbuminurie est un facteur de risque cardiovasculaire et renal. Son dépistage précoce est indispensable au cours du suivi du diabéte de type 2. Nous avons cherché a comprendre les raisons d’un dosage insufisamment pratiqué et les stratégies thérapeutiques adoptéé par les médecins généralistes face à l’existence d’une microalbuminurie. Nous avons réalisé une enquête prospective à l’aide d’un questionnaire envoyé aux médecins généralistes en zone urbaine de la région Provence Alpes Cote d’Azur. Etaient inclus des patients diabétiques de type 2 âgés de plus 30 ans sélectionnés par ordre des consultations au cabinet du médecin généraliste. Les caractéristiques des patients avec et sans microalbuminurie ont été recueillies. Nous avons analysé les écarts de prescription du dosage et du traitement de la microalbuminurie par rapport aux recommandations, par une participation déclarative des médecins généralistes. Nous avons inclus 111 patients avec 30 médecins généralistes. La microalbuminurie était dosée aunuellement que pour 43,24 % des patients. L’oubli de prescription par le médecin et la non-realisation du dosage de la microalbuminurie étaient observes chez 22,52 % et 24,32% des patients respectivement. Parmi les 111 patients, quinze avaient une microalbuminurie. Sept médecins avaient une prise en charge adaptée aux recommandations. En conclusion, cinq ans après la dernière édition des recommandations sur le diabète de type 2, la prise en charge de la maladie rénale par les médecins et les patients reste insufiisante.
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La néphropathie diabétique est l'une des principales complications du diabète de type 2. En effet, cette pathologie peut aboutir à une insuffisance rénale chronique en phase terminale (IRCT) rendant ainsi la population diabétique beaucoup plus à risque de développer une IRCT par rapport à la population générale. Les médicaments actuellement approuvés en France dans la prise en charge des complications rénales des sujets diabétiques de type 2 sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Les inhibiteurs du sodium/glucose cotransporteur 2 (i-SGLT2) ou gliflozines (Dapagliflozine, Canagliflozine et Empagliflozine) initialement indiqués pour le traitement du diabète de type 2 se sont vu découvrir par sérendipité des effets cardio-rénaux. Ces molécules pourraient ainsi, révolutionner la prise en charge rénale du patient diabétique de type 2. En effet, de nombreux essais cliniques principalement : DECLARE-TIMI 58, CANVAS-pro-gram, EMPAREG-OUTCOME, CREDENCE et DAPAC-KD ont permis de démontrer l'effi-cacité rénale de ces médicaments chez les patients diabétiques et même chez les non-diabé-tiques. L'obtention de résultats spectaculaires ont conduit à l'arrêt précoce de deux de ces essais cliniques (CREDENCE et DAPA-CKD). Ces essais de phase III multicentriques, en double aveugle et contrôlés contre placebo ont évalué plusieurs critères de jugements rénaux (mar-queurs biologiques rénaux et évènements rénaux) dont les résultats ont montré un ralentisse-ment de la dégradation de la fonction rénale sur le long terme dans le groupe des gliflozines. Arrivé sur le marché européen et américain depuis plusieurs années, l'un des représentants des gliflozines: la Dapagliflozine a tardé à arriver en France faute d'accord sur le prix entre les autorités de santé françaises et les industriels. Au grand soulagement des professionnels de santé, la Dapagliflozine est enfin arrivé en France en avril 2020. Pour eux, ce médicament représenterait une chance pour les patients diabétiques avec un risque cardio-rénal.
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Introduction: La MRC est un problème majeur de santé publique en France. Son coût humain est particulièrement élevé en termes de morbi-mortalité, d'impact sur la qualité de vie. Le coût de la prise en charge de la MRC est considérable. Toutes les études s'accordent à dire qu'il existe une réelle insuffisance de diagnostic et de prise en charge en médecine générale. Pourtant, le médecin généraliste joue un rôle déterminant dans le parcours de soins des patients ayant une MRC. Aussi, l'objectif de cette étude était d'explorer les pratiques et les difficultés des médecins généralistes dans le dépistage et la prise en charge de la maladie rénale chronique en soins primaires. Méthode et matériel: Nous avons réalisé une étude qualitative, par entretiens individuels semi directifs, auprès de quatorze médecins généralistes installés dans la ville de Nice, d'Avril 2013 à décembre 2013. Une vignette présentant un cas clinique typique de découverte d'une insuffisance rénale chronique chez un patient diabétique hypertendu servait de support à ces entretiens. Le choix des médecins interrogés a été fait par échantillonnage aléatoire. De plus, Les verbatim ont été analysés par approche herméneutique par théorisation ancrée. Le recueil et l'analyse des données, quant à eux, ont été faits de façon itérative, jusqu'à la saturation des données. Résultats: Notre étude met en évidence les principaux obstacles et les vraies difficultés rencontrés chez les médecins généralistes dans le dépistage et la prise en charge de la MRC. Nous les avons classés en quatre grands thèmes : des difficultés liées à la représentation de la MRC, estimée grave, méconnue, silencieuse ; des difficultés liées à une thérapeutique essentiellement non médicamenteuses, difficile à mettre en place en soins primaires ; des difficultés liées à l'absence de réseaux de soins et à une mauvaise collaboration avec les néphrologues ; et enfin des difficultés liées au profil des patients souvent âgés et poly pathologiques. Conclusion: Cette étude qualitative nous permet de proposer deux grandes pistes de travail pour un meilleur parcours de soins des patients ayant une MRC. La première est destinée au médecin généraliste pour mieux l'aider et l'accompagner. Et la deuxième est destinée au patient pour le sensibiliser et l'impliquer réellement dans la prise en charge de sa maladie.
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Contexte : la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations de bonne pratique en 2013 concernant la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (DT2) dans lesquelles elle préconise un objectif glycémique «personnalisé ». Qu’en est-il de leur application en pratique courante en médecine générale ? Objectifs : Evaluer si ces recommandations de la HAS sont connues et appliquées par les médecins généralistes (MG). Méthode : Enquête observationnelle et déclarative auprès de 137 médecins généralistes du 13ème arrondissement de Paris entre septembre et octobre 2015. Résultats : 51 MG ont participé à cette étude, soit 37% de taux de réponse au questionnaire envoyé. 59% étaient des hommes. La majorité était âgée de plus de 55 ans et exerçait dans un cabinet de groupe informatisé. 94% des médecins avaient connaissance de l’existence de ces recommandations et suivaient au moins 10 à 50 patients DT2 par an. 90% des MG pensaient appliquer ces recommandations dans leur pratique quotidienne. La metformine était prescrite en monothérapie de première intention chez 100% des patients. Lorsqu’une bithérapie était nécessaire, les MG prescrivaient dans 72% des cas metformine + sulfamide et dans 22% des cas metformine + inhibiteur de la DPP-4. Les patients étaient réévalués systématiquement dans les 3 à 6 mois. Les objectifs d’HbA1c selon le profil du patient étaient dans l’ensemble conformes aux recommandations sauf pour les patients avec comorbités graves ou complications macrovasculaires évoluées ou ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) sévère pour lesquels les objectifs étaient trop stricts. Les MG demandaient dans 48% des cas en moyenne (σ =37,9) un avis spécialisé en cas de déséquilibre glycémique. Enfin, uniquement 33% des médecins travaillaient avec une équipe pluridisciplinaire ou un réseau spécifique pour la prise en charge du diabète. 4% d’entre eux estimés que la communication était toujours ou souvent difficile avec les intervenants. Conclusion : Les médecins généralistes connaissent et semblent appliquer dans l’ensemble les recommandations, à l’exception des modifications récentes d’élargissement des objectifs cibles d’HbA1c pour les patients des groupes à risques (personnes avec comorbidités graves ou avec complications macrovasculaires évoluée ou IRC sévère). Le renforcement de la collaboration entre médecins généralistes et diabétologues pourrait faciliter l’acquisition et l’assimilation de ces nouvelles connaissances (inertie médicale). Une communication plus efficace entre professionnels de santé impliqués constitue un potentiel levier d’amélioration de la prise en charge des patients diabétiques de type 2.
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Introduction : En France, un quart des diabétiques sont âgés de plus de 75 ans. L'insuffisance rénale chronique, fréquente chez les sujets âgés, conditionne les possibilités thérapeutiques. Objectifs : L'objectif de notre étude est de décrire les stratégies de contrôle glycémique mises en place par les médecins généralistes des Alpes-Maritimes chez les patients âgés diabétiques insuffisants rénaux chroniques et de les comparer aux nouvelles recommandations HAS 2013. L'objectif secondaire est de mettre en évidence les difficultés retrouvées lors de cette prise en charge. Méthode: Il s'agit d'une étude descriptive et prospective, réalisée chez les médecins généralistes des Alpes maritimes. Chaque médecin devait répondre à un questionnaire pour les trois prochains patients âgés diabétiques de type 2 et insuffisants rénaux chroniques qu'ils verraient en consultation et un questionnaire s'intéressant à leurs caractéristiques sociodémographiques et à leur pratique. Résultats : 20 médecins ont répondu aux questionnaires, permettant de recruter 21 patients . La formule MDRD était la plus utilisée par les médecins pour estimer la fonction rénale de leurs patients. La moitié des médecins rencontraient des difficultés lors de la prise en charge de cette population. 43% des patients vigoureux avaient une HBA1c ciblée par les nouvelles recommandations, 63% pour les patients fragiles, 83% pour les patients malades. 75% des patients étaient traités par au moins un ADO. Les insulines demeuraient les molécules les plus utilisées suivies des biguanides, sulfamides, repaglinides et des gliptines. 39% des patients étaient traités par au moins un ADO non recommandé chez le sujet âgé par la HAS. Conclusion : L'insuline reste le traitement le plus prescrit. Parmi les ADOs utilisés, les biguanides, les sulfamides et les repaglinides restent les chefs de file. L'adaptation thérapeutique aux patients âgés diabétiques et insuffisants rénaux reste difficile avec l'utilisation chez plus d'un médecin sur trois d'un traitement non recommandé par l'HAS.
Author: Azimafousse - Geoffroy Assogba
Author: Azimafousse - Geoffroy Assogba
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