Moins prescrire, mieux prescrire ? Analyse qualitative du rapport à la prescription médicamenteuse d'internes de médecine générale PDF Download
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Author: Marie Bordaz Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 0
Book Description
Introduction : les possibilités de choix thérapeutiques accessibles à un médecin généraliste sont vastes. Moins prescrire en pratique clinique s'avère difficile. Les déterminants intriqués à cette difficulté sont multiples, polyfactoriels et ne sauraient être associés aux seuls prescripteurs. Néanmoins, ceux-ci sont au centre des enjeux liés à l'usage rationnel du médicament. Les bases des compétences prescriptives se constituent dès la formation d'un prescripteur, pendant l'internat. L'objet de cette étude est d'explorer le rapport à la prescription médicamenteuse et à l'usage rationnel du médicament chez des internes de médecine générale de la Faculté de Marseille. Elle permet d'identifier et de comparer à la littérature les déterminants (freins et ressources) de prescription raisonnée et d'explorer d'éventuels liens entre ces déterminants et la formation initiale. Méthode : étude qualitative sur la base d'entretiens individuels semi dirigés à partir d'un guide standardisé, menée auprès de dix internes de la Faculté d'Aix Marseille. L'analyse des données a été appliquée selon une méthode thématique. Résultats : pour cette cohorte d'internes, la signification de l'usage rationnel du médicament se recoupe avec la définition internationale du terme (OMS) et est comparée au fait de bien prescrire. Il existe une difficulté à moins prescrire comparable à celle retrouvée dans les études portées sur des médecins en exercice. Cette difficulté semble liée aux mêmes freins, au premier plan desquels se situent l'interaction avec les patients (pression de prescription et appréhension surestimée de survenue d'un conflit) ainsi que des contraintes organisationnelles (temps). Les internes, jeunes prescripteurs, inexpérimentés, rencontrent fréquemment des situations d'incertitude et sont moins confiants. Ces deux faits conduisent à ce qu'ils prescrivent plus, malgré l'expression d'un moindre attachement au médicament que leurs ainés. Les ressources évoquées pour prescrire de manière raisonnée sont également les mêmes que la littérature, au premier plan desquelles, la communication, les thérapeutiques non médicamenteuses et l'éducation thérapeutique (phénomène de patientèle/société à l'image du médecin). Discussion : cette étude renforce l'idée que la formation est un moment charnière dans la constitution des futures pratiques de prescription des médecins généralistes. L'interne y constitue notamment ses premières habitudes de prescriptions. Habitudes qui, comme pour les médecins en exercice, semblent moins susceptibles d'être remises en cause et modifiées une fois installées. Trois déterminants de l'usage rationnel du médicament, par les prescripteurs, semblent plus particulièrement impliqués en lien avec la formation : la formation des étudiants aux bases pharmacologiques et à la pharmacovigilance, l'expérience thérapeutique médicamenteuse vécue en stage, qui seule paraît insuffisante à l'acquisition de bonnes pratiques prescriptives, la formation à une démarche prescriptive scientifique critique en Evidence Based Medecine. Cette dernière peut en effet être affectée au cours de l'internat par l'interaction avec les patients et le recours à divers supports de transmission des connaissances (médecins référents en stage, thériaque, internet, référentiels, littérature scientifiques etc.).
Author: Marie Bordaz Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 0
Book Description
Introduction : les possibilités de choix thérapeutiques accessibles à un médecin généraliste sont vastes. Moins prescrire en pratique clinique s'avère difficile. Les déterminants intriqués à cette difficulté sont multiples, polyfactoriels et ne sauraient être associés aux seuls prescripteurs. Néanmoins, ceux-ci sont au centre des enjeux liés à l'usage rationnel du médicament. Les bases des compétences prescriptives se constituent dès la formation d'un prescripteur, pendant l'internat. L'objet de cette étude est d'explorer le rapport à la prescription médicamenteuse et à l'usage rationnel du médicament chez des internes de médecine générale de la Faculté de Marseille. Elle permet d'identifier et de comparer à la littérature les déterminants (freins et ressources) de prescription raisonnée et d'explorer d'éventuels liens entre ces déterminants et la formation initiale. Méthode : étude qualitative sur la base d'entretiens individuels semi dirigés à partir d'un guide standardisé, menée auprès de dix internes de la Faculté d'Aix Marseille. L'analyse des données a été appliquée selon une méthode thématique. Résultats : pour cette cohorte d'internes, la signification de l'usage rationnel du médicament se recoupe avec la définition internationale du terme (OMS) et est comparée au fait de bien prescrire. Il existe une difficulté à moins prescrire comparable à celle retrouvée dans les études portées sur des médecins en exercice. Cette difficulté semble liée aux mêmes freins, au premier plan desquels se situent l'interaction avec les patients (pression de prescription et appréhension surestimée de survenue d'un conflit) ainsi que des contraintes organisationnelles (temps). Les internes, jeunes prescripteurs, inexpérimentés, rencontrent fréquemment des situations d'incertitude et sont moins confiants. Ces deux faits conduisent à ce qu'ils prescrivent plus, malgré l'expression d'un moindre attachement au médicament que leurs ainés. Les ressources évoquées pour prescrire de manière raisonnée sont également les mêmes que la littérature, au premier plan desquelles, la communication, les thérapeutiques non médicamenteuses et l'éducation thérapeutique (phénomène de patientèle/société à l'image du médecin). Discussion : cette étude renforce l'idée que la formation est un moment charnière dans la constitution des futures pratiques de prescription des médecins généralistes. L'interne y constitue notamment ses premières habitudes de prescriptions. Habitudes qui, comme pour les médecins en exercice, semblent moins susceptibles d'être remises en cause et modifiées une fois installées. Trois déterminants de l'usage rationnel du médicament, par les prescripteurs, semblent plus particulièrement impliqués en lien avec la formation : la formation des étudiants aux bases pharmacologiques et à la pharmacovigilance, l'expérience thérapeutique médicamenteuse vécue en stage, qui seule paraît insuffisante à l'acquisition de bonnes pratiques prescriptives, la formation à une démarche prescriptive scientifique critique en Evidence Based Medecine. Cette dernière peut en effet être affectée au cours de l'internat par l'interaction avec les patients et le recours à divers supports de transmission des connaissances (médecins référents en stage, thériaque, internet, référentiels, littérature scientifiques etc.).
Author: Mathilde Petit Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 312
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Contexte : Les internes débutent leur troisième cycle en acquérant le droit de prescrire, mais n’ont pas de base solide sur le médicament. En tant que futurs médecins généralistes, leurs choix médicamenteux seront pourtant primordiaux, tant sur le plan collectif (santé publique) qu’individuel (adapté à chaque patient). L’objectif de cette étude était de mettre en évidence tous les facteurs pouvant influencer la prescription de médicaments des internes. Méthode : Étude qualitative par focus group, menée auprès d’internes de TCEM1 et TCEM3 inscrits à la faculté de Saint-Etienne, de janvier à avril 2015. Résultats : Six focus group d’une heure ont permis d’arriver à saturation des données. Le respect du senior, du spécialiste et l’identification à leur maître de stage les influençaient de manière importante ; cela était source de prise d’habitudes parfois inconscientes et non réflexives. Les contacts avec l’industrie pharmaceutique étaient fréquents et acceptés, mais les techniques de promotion du médicament étaient peu connues des étudiants. Le patient parvenait à les influencer vers une prescription (parfois reconnue inappropriée), surtout en cas de demande insistante, ou dans un contexte de fatigue ou de stress. Les logiciels médicaux les incitaient aussi à prescrire d’une certaine manière. Conclusion : L’influence est omniprésente dans la formation des internes. Mieux la connaître leur permettrait d’être indépendants dans leur prescription et plus critiques sur les informations concernant le médicament. Pour cela, des outils pédagogiques seraient à leur proposer : guide d’aide à la prescription, cours de communication concernant le marketing pharmaceutique et la relation médecin-malade.
Author: David Darmon Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 0
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La prescription de médicaments s'accompagne de bénéfices en santé mais aussi de conséquences iatrogéniques, économiques, environnementales et écologiques. Elle tient une place centrale dans la relation entre le patient et le médecin. En médecine générale en France, 78 % à 90 % des consultations aboutiraient à une prescription médicamenteuse versus 72 % en Allemagne et 43 % aux Pays-Bas. Le médicament est un produit complexe soumis à des logiques industrielles et de santé publique contradictoires. Sa prescription est l'aboutissement d'une décision médicale qui tient compte, dans le cadre de l'evidence-based-medicine, des données de la science, de l'expérience du médecin et des choix du patient. D'autres déterminants peuvent influencer la prescription médicamenteuse : certaines caractéristiques des maladies, des patients, des médecins et du système de soin. Afin d'identifier ces déterminants, nous avons mené une revue systématique de la littérature pour rechercher les facteurs associés au nombre de médicaments prescrits en médecine générale. Puis, à partir de l'étude épidémiologique nationale ECOGEN, nous avons identifié les facteurs liés à la prescription médicamenteuse en médecine générale en France. Pour étudier plus précisément la prescription de médicaments chez les patients atteints de maladies chroniques, nous avons mené une étude épidémiologique évaluant les facteurs associés à la prescription d'antibiotiques et d'anxiolytiques/hypnotiques aux patients asthmatiques en médecine générale en France et en Italie. Enfin, nous avons étudié la place des fonctionnalités liées à la prescription médicamenteuse dans les logiciels médicaux en France. La revue de la littérature a montré que les déterminants du nombre de médicaments prescrits en médecine générale étaient souvent liés à l'existence d'une maladie chronique, aux caractéristiques sociodémographiques des patients (personnes âgées, femmes, faible statut socioéconomique et faible niveau d'éducation) et aux caractéristiques de travail du médecin tel que le nombre de consultations par jour. L'étude épidémiologique réalisée en médecine générale en France a montré qu'un médicament était plus fréquemment prescrit aux femmes (OR : 1,12 [1,04-1,20]) et aux individus âgés de plus de 60 ans (OR : 1,35 [1,20-1,53]) ou de moins de 15 ans (OR : 1,51 [1,29-1,78]. Les médecins recevant les visiteurs de l'industrie pharmaceutique étaient aussi plus susceptibles de prescrire un médicament (OR : 1,19 [1,01-1,41]). L'étude comparant l'Italie à la France a montré que les généralistes français prescrivaient plus d'anxiolytiques/hypnotiques (17.8% vs. 6.9%, p
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Introduction : les effets indésirables médicamenteux sont sous-notifiés aux centres de pharmacovigilance particulièrement dans le cadre des chimiothérapies. Cette thèse s'inscrit dans le volet médico-sociologique de l'étude Sircade et vise à explorer les pratiques de prescription et de gestion des effets indésirables des généralistes à travers leur rapport aux patients et aux spécialistes et à mieux comprendre les réponses émises dans le cadre d'un questionnaire quantitatif de l'ORS. Elle contribue à émettre des hypothèses pour expliquer le faible recours à la pharmacovigilance. Méthode : une enquête qualitative par entretiens collectifs auprès de médecins généralistes a été réalisées : 2 focus group en zone urbaine et en zone semi-rurale ont été prévus. Des vignettes cliniques ont été présentées sur le thème de la prescription d'un médicament à effet indésirable fréquent, du symptôme pouvant être en rapport avec un effet indésirable rare, la survenue d'un effet indésirable sous chimiothérapie ou sur un médicament prescrit par un spécialiste. Une analyse thématique puis conceptuelle a ensuite été réalisée à partir du codage des verbatims. Résultats : l'analyse thématique a mis en évidence des pratiques variées autour de la prescription. Trois profils ont pu être identifiés : le médecin aux pratiques centrées sur les savoirs, le médecin aux pratiques centrées sur les patients et le médecin déclareur intégrant la notion de santé publique. Les freins à la déclaration sont le manque de certitude quant à l'effet indésirable, le manque de connaissance de la pharmacovigilance et le manque d'intérêt des généralistes pour la santé publique. Les généralistes ne se sentent pas impliqués dans la gestion des chimiothérapies et de leurs effets indésirables. Discussion : la sensibilité des médecins aux EI médicamenteux est entrée dans l'identité professionnelle. Pour autant il faudra encore développer la culture de la pharmacovigilance afin d'augmenter la visibilité des effets indésirables.
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En France, la majorité des consultations de médecine générale se conclut par la rédaction d'une ordonnance de médicaments. Nous avons essayé d'identifier des facteurs de sur-prescription en évaluant les attentes des patients et la perception de ces attentes par leurs médecins. L'étude a été réalisée dans 27 cabinets médicaux auprès de 1862 patients et de leurs médecins généralistes. Nous avons élaboré deux types de questionnaires. Quatre-vingt-trois patients sur cent ont déclaré se conformer à une décision du médecin de ne pas prescrire de médicament. Plus de 88 % ont également affirmé ne pas attendre de médicament à chaque consultation. Parallèlement, 41% des praticiens étaient convaincus que les patients attendaient systématiquement une prescription. Le diagnostic était la demande prioritaire de 56 % des patients, tandis que l'écoute était perçue par 56 % des médecins comme la principale attente. Ces différences entre attentes des patients et perceptions de leurs médecins contribuent au phénomène de sur-prescription. Cependant, la confiance des patients et l'écoute des médecins pourraient être les bases d'une relation de soin qui laisserait moins de place à la réponse pharmaceutique.
Author: Thomas Barré Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 114
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En France, 78% des consultations donnent lieu à la prescription d'au moins un médicament et pour 8 patients sur 10 une consultation ne doit pas forcément se terminer par une ordonnance. L'objectif était de préciser les données sur la perception, les représentations et les attentes des patients concernant la prescription de médicaments en médecine générale. Nous avons réalisé une étude qualitative, à partir de 23 entretiens semi-dirigés, réalisés auprès des patients. Le recrutement s'est fait dans des cabinets médicaux et par effet boule de neige. Au moins 21 relations médecin-patient ont été explorées. Les patients attendaient une prescription de médicaments lorsqu'ils consultaient le médecin. Ils en avaient, pour la majorité, une vision positive mais décrivaient aussi des aspects négatifs. Le médicament permettait d'authentifier le problème de santé. L'attente de médicaments semblait augmenter avec l'intensité ressentie des symptômes. D'autres attentes étaient rapportées: l'écoute, l'examen physique, le suivi médical, la réassurance, l'accessibilité et l'échange avec le médecin. Les patients cherchaient une solution à leur problème. Les vécus de sorties de consultation sans ordonnance de médicaments existaient et les ressentis positifs. Les sorties de consultation sans médicaments étaient possibles sous conditions d'explications, d'un suivi de l'évolution et d'une confiance au médecin. La relation médecin malade tenait une place centrale dans ces situations. Il semble pertinent d'investir les autres attentes des patients pour aboutir à une consultation satisfaisante sans médicaments en s'appuyant sur l'approche centrée patient, sur la décision médicale partagée.
Author: Pernette Pinoncelly Publisher: ISBN: Category : Languages : en Pages : 114
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Le processus de decision conduisant a la prescription d'un medicament psychotrope au cours d'une consultation en medecine generale est mal connu. Une approche quantitative nous a semble peu a meme de capter l'ensemble des facteurs susceptibles de conduire a la prescription d'un medicament psychotrope. Nous avons donc choisi une approche qualitative, de type "ethnographique", dont l'objectif etait de decrire au plus prêt quelques consultations conclues par une ordonnance de psychotrope remise au malade, a l'occasion d'un stage de medecine generale chez trois praticiens. Il est apparu que cette situation etait plus rare qu'attendue, et dependait beaucoup de la personnalite du praticien et de sa clientele, ces deux facteurs n'etant pas independants. La prescription de psychotropes ne se fait pas au detriment d'une relation d'ecoute et d'aide, et celle-ci ne dispense pas, le plus souvent, de la prescription. Les antidepresseurs de type "serotoninergique" et les tranquillisants sont les medicaments les plus prescrits, pas forcement selon les donnees "de la science" car une negociation est toujours necessaire sur les representations du probleme de sante et du medicament. Le malade est parfois a l'origine de la prescription, en particulier pour les tranquilisants (consideres comme les "medicaments du malade") alors que l'initiative revient au medecin, qui doit justifier et argumenter sa prescription, pour les antidepresseurs ("medicaments du medecin"). A partir de ce travail, nous avons analyse le processus de decision conduisant a la prescription de psychotropes en distinguant les facteurs lies aux medecins et a leurs contextes d'exercice, aux malades et aux symptomes qu'ils expriment lors de la consultation, aux attentes et representations respectives des uns et des autres vis-a-vis des troubles psychologiques, et enfin au contexte social plus global de la relation medecin-malade (role de l'industrie pharmaceutique et demande sociale ambiguë vis-a-vis du soulagement du "mal-etre", par exemple).
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Bien prescrire chez la personne âgée est un exercice difficile et fréquent en médecine générale car la polypathologie conduit à une polymédication, qui augmente le risque d’accident iatrogène. Afin d’aider les prescripteurs, la Haute Autorité de Santé a créé en 2005 un programme pilote dans lequel elle a défini des critères de qualité de prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (critères PMSA). Ce travail a pour objectif d’évaluer la qualité de la prescription médicamenteuse du sujet âgé, par les médecins généralistes, en utilisant comme référentiel de qualité le programme PMSA 2005 de la HAS. Il s’agit d’une étude observationnelle multicentrique pour laquelle nous avons recueilli les ordonnances de personnes de plus de 75 ans, auprès de 112 médecins généralistes installés dans le Val d’Oise sélectionnés par tirage au sort. Le critère de jugement principal était l’application des critères PMSA principaux sur les ordonnances analysées. Afin de réfléchir à la création de nouveaux critères de qualité, nous avons fait un recueil descriptif des médicaments antihypertenseurs, antiagrégants plaquettaires et anticoagulants, souvent impliqués dans les accidents iatrogènes chez le sujet âgé. L’âge médian des patients était de 81 ans et le nombre médian de médicaments sur leur ordonnance était de 5. 61,6% des médecins appliquaient les cinq principaux critères PMSA, et l’application de ces critères était significativement moins élevée sur les ordonnances de cinq médicaments ou plus. 81,2% des patients avaient au moins un antihypertenseur et 9,8% en recevaient plus de trois. 35,7% des patients avaient un antiagrégant plaquettaire et 17% un anticoagulant. Les prescriptions médicamenteuses analysées étaient de bonne qualité mais pouvaient encore être optimisées. Cette étude est un bilan sept ans après la création du programme PMSA et un premier pas vers la réactualisation des critères PMSA.
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Introduction : Dé-prescrire est l’arrêt volontariste d’une prescription médicamenteuse ou non. Quels sont la réalité, les déterminants et les freins de ce comportement au niveau des généralistes ?Matériel et méthodes : Enquête descriptive par questionnaire auprès de 100 médecins isariens de février à mai 2011. Résultats : 62 questionnaires ont été exploitables. Seuls 37 % des médecins ont déclaré dé-prescrire souvent ou le plus possible. C’est un acte qui se fait en se justifiant auprès des patients pour 95% des médecins. Le profil du dé-prescripteur est un médecin qui exerce depuis plus de 30 ans, en milieu rural et effectuant moins de 120 actes par semaine. Ce qui détermine chez le médecin la mise en action de ce comportement est : l’intolérance au traitement alléguée par le patient, sa non observance, la iatrogénie, la guérison, l’évolution de la conception du médecin sur le soin et la prise en charge des patients. Le principal frein est de le faire accepter au patient. Pour faciliter ce comportement la majorité des médecins a proposé l’échange d’expériences entre confrères ainsi que l’abord de cette problématique dans les référentiels. Discussion : Il y a très peu de travaux sur la dé-prescription en médecine générale. Les déterminants de ce comportement, qui n’est pas dominant, sont différents de ceux de la prescription. Il s’agit d’un comportement qui se construit chez le médecin dans la temporalité et qui attend un évènement inducteur venant surtout du patient, de la maladie ou du produit. Conclusion : Savoir dé-prescrire est aujourd’hui une compétence nécessaire pour l’exercice de la médecine. Ce comportement encore assez marginal est complexe et multifactoriel. Son optimisation passe par une réflexion sur les outils de travail, la professionnalisation des médecins et sur l’éducation des patients. Connaître le point de vue des patients sur la dé- prescription reste un travail à mener.
Author: Anne Lebreton Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 294
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La pharmacologie clinique, discipline médicale récente, doit pouvoir aider les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne. Dans ce contexte, une collaboration, entre les médecins généralistes d'une association de FMC de Loire Atlantique et le Service de Pharmacologie Clinique du CHU de Nantes a vu le jour, à leur demande, à travers l'étude "HOMAGE". Cette étude a pour objectif de faire analyser et identifier, par le Service de Pharmacologie Clinique, le type de problèmes rencontrés sur des ordonnances « dont ils ne sont pas fiers », afin de pouvoir améliorer leurs prescriptions. Les 19 ordonnances transmises concernaient des patients chroniques polypathologiques d'âge moyen de 68,5 ans. L’analyse pharmacologique a mis en évidence que le nombre moyen de médicaments des ordonnances « problématiques » était significativement plus important que celui des ordonnances témoins (11.5 vs 4.4, p ≤ 0.05), et responsable d’un nombre d’Interactions Médicamenteuses significativement plus important (10,6 versus 1,06, p ≤ 0,05). Les problèmes ressentis par les médecins pouvaient, en partie, être expliqués aussi par le fait que la classe ATC du Système Nerveux Central s’avère être la classe médicamenteuse la plus prescrite sur ces ordonnances. Ceci soulève notamment la problématique de l’association de plusieurs molécules dépresseurs du SNC et de la prescription des BZD : type de BZD à prescrire, durée de prescription des BZD, modalités d’arrêt et notion de dépendance à ces BZD. Ce travail montre également la nécessité d’une remise en question du traitement médicamenteux du patient chronique à chaque renouvellement de prescription, afin d’éviter le risque de iatrogénie médicamenteuse.
Author: Marie Bordaz
Author: Marie Bordaz
Author: Mathilde Petit
Author: David Darmon
Author: Céline Girard (Nelly, Jeanne, Paulette)
Author: Grégory Mauraizin
Author: Thomas Barré
Author: Pernette Pinoncelly
Author: Sonia Bachelet
Author: Sylvain Blesses
Author: Anne Lebreton