Le tiers payant en médecine générale pourrait-il modifier la relation entre le patient et son médecin? PDF Download

Author: Charlotte Pierson Garner
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Languages : fr
Pages : 152

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Le tiers payant est un sujet de santé d'actualité. La loi du 26 janvier 2016 a élargi son application en vue de sa probable généralisation dans les années à venir. L'objectif principal de mon étude était de recueillir l'avis de patients quant à l'impact du tiers payant sur la relation avec leur médecin traitant. Mon étude a également exploré ses conséquences dans d'autres domaines et examiné les expériences et opinions des patients à l'égard du tiers payant. Une étude qualitative par entretien semi-dirigés a été menée auprès de 14 patients. L'absence d'impact du tiers payant sur la relation avec leur médecin traitant, est l'opinion partagée par l'ensemble des patients interrogés. Ces résultats rejoignent ceux de la littérature, alors que le sujet fait toujours débat auprès des médecins. De l'avis des patients interrogés, le tiers payant permettrait d'améliorer l'accès aux soins, notamment des plus modestes, par exemple les étudiants. Il permettrait également au médecin de se recentrer sur son cœur de métier : le soin. D'autre part, les patients ont une vision incomplète et peu précise de leur système de soins, en particulier en ce qui concerne les dispositifs de dispense d'avance des frais et a fortiori, sur ce qu'ils doivent régler et quand. Il parait donc important d'améliorer l'information des usagers sur le fonctionnement de leur système de soins, en particulier sur ses aspects réglementaires et économiques. Mon travail met en lumière la divergence d'opinion entre les médecins et les patients, usagers du système de soins. Or, pour permettre à notre système de santé d'évoluer, il est nécessaire de s'enquérir de l'avis de chacun des acteurs, les usagers étant les premiers concernés.

Author: Clément David
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Languages : fr
Pages : 91

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Introduction : La généralisation du tiers-payant a pour objectif de favoriser l'accès à la santé pour tous en luttant contre le renoncement aux soins. Cette mesure a suscité de nombreuses réactions du corps médical lors de son annonce dans le projet de Loi de santé. L'objectif principal de cette étude était d'explorer le ressenti des médecins généralistes concernant la généralisation du tiers-payant. Méthode : Une étude qualitative par focus group a été réalisée sur des médecins généralistes de l'Hérault volontaires. Résultats : Trois focus group ont été réalisés, 16 médecins généralistes interrogés. Leur ressenti est négatif quant à la généralisation du tiers-payant, notamment sur la part AMC. La majorité estime que la réforme n'est pas justifiée car le renoncement aux soins ne concerne pas la médecine générale, le système permet déjà d'aider tous les plus démunis, et que dans l'esprit des gens, on les soignera même s'ils ne peuvent pas payer. Ils considèrent que généraliser le tiers-payant peut altérer la relation médecin-patient par une perte de temps médical et une dévalorisation de l'acte. D'après eux, généraliser le tiers-payant provoquerait un risque inflationniste aussi bien lié au comportement des patients que des médecins, un risque financier pour le médecin lié essentiellement à la complexité du système de télétransmission et l'interface avec les mutuelles, et un risque de voir le système de santé se libéraliser. Certains médecins ont cependant avancé que le tiers-payant était conforme au principe d'une assurance maladie universelle. Ils proposent un tiers-payant non obligatoire avec un système de payeur unique, et de réunir tous les droits sur un seul support. Conclusion : Les médecins s'opposent à la généralisation du tiers-payant intégral proposée par le gouvernement. Entre temps, la Loi a été modifiée, et généralise le tiers-payant sur la part obligatoire uniquement, avec possibilité de le faire sur la part complémentaire. Des améliorations dans l'articulation AMO et AMC sont nécessaires pour un tiers-payant intégral sécurisé

Author: François Berret
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Quelles sont les motivations des médecins généralistes à pratiquer ou non le tiers payant en région Nord-Pas-de-Calais ? Entretiens semi-directifs et focus groups de Maitres de Stage des Universités autour de leur pratique actuelle du tiers payant à l'heure où est débattue sa généralisation. Contexte : Le système de santé français a pour objectif de garantir un accès aux soins égalitaire et solidaire à toute la population. Or, la difficulté d'avance des frais par le patient avant son remboursement par les assurances maladie creuse les inégalités sociales. Les généralistes libéraux peuvent choisir d'utiliser le tiers payant pour dispenser le patient de l'avance des frais de santé. Au-delà du fait que cette pratique va devenir un droit pour toute la population d'ici 2017, qu'est-ce qui détermine actuellement les choix de ces médecins à pratiquer ou non le tiers payant ? Méthode : Etude qualitative de phénoménologie analysant 13 entretiens semi-directifs et 2 focus groups de Maitres de Stage des Universités de la région Nord-Pas-de-Calais, entre le 24 juin et le 18 juillet 2014. Elle repose sur un argumentaire élaboré, via les données d'un verbatim codé par fragments, grâce au logiciel de recherche QSR-NVivo10. Résultats : Le tiers payant est considéré comme une pratique répandue et fréquente chez tous les médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais. La pratique du tiers payant doit cependant se plier aux exigences de bon fonctionnement de l'entreprise libérale des médecins. Le tiers payant complexifie en effet la communication entre les différents payeurs du soin. Les généralistes emploient différents moyens de paiement, dont le tiers payant, pour améliorer l'accès aux soins des patients qu'ils jugent précaires. Ce discernement est revendiqué comme étant une compétence inhérente du médecin généraliste à prendre en charge le patient dans sa globalité. Par ailleurs, la décision du tiers payant résulte d'un processus de négociation entre le médecin et son patient. Le tiers payant révèle quelle importance le médecin donne au rapport à l'argent dans la relation de soins : de dépendance, d'aide ou de responsabilité. Enfin, les médecins veillent à promouvoir la valeur de leur travail. Pour certains, le paiement reste le déterminant de l'échange, vecteur des valeurs de l'acte médical. Pour d'autres, le tiers payant permet de dépasser le rapport financier en simplifiant la relation médecin-patient au seul soin. Conclusion : Au-delà d'un rapport d'ambivalence entre favoriser l'accès aux soins primaires et conserver une indépendance idéologique et pratique, propre à la profession libérale, l'utilisation ou non du tiers payant révèle une conception singulière de la médecine générale, tant sur le plan économique que dans la vision de l'aide à autrui.

Author: Noémie Deparis
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Languages : fr
Pages : 72

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Le projet de tiers payant généralisé, intégral et obligatoire pour la médecine générale s’est heurté à une opposition massive des médecins. En dehors des sondages, on ne connaît pas le ressenti des patients sur cette mesure. L’objectif était d’évaluer les représentations des patients sur le tiers payant généralisé en médecine générale. La méthode qualitative de type analyse de discours a été utilisée. L’observation directe non participante portait sur les commentaires recueillis dans les suites d’articles de presse en ligne. Les internautes montrant une appartenance au corps médical étaient exclus. Un codage inductif thématique a été réalisé avec triangulation, jusqu’à saturation des données. Les 864 commentaires analysés ont mis en évidence une diversité des points de vue sur le tiers payant généralisé. Les patients en faveur du projet évoquaient le droit à la santé pour tous, la restructuration des coûts et le contrôle des médecins. Ceux opposés craignaient une déresponsabilisation et insistaient sur les difficultés techniques avec le risque de majorer le découragement pour l’exercice libéral. Pour tous, l’accès aux soins restait une priorité. Car ils craignaient un désengagement de la sécurité sociale et le développement d’une médecine à deux vitesses. Ce travail a montré les souhaits et doutes des patients sur l’évolution du système de santé, comme cela était retrouvé pour les médecins. Il a permis d’analyser la vision que le patient a de sa place, entre malade et consommateur de soin, et de celle du médecin, entre soignant et chef d’entreprise. La réflexion sur le tiers payant généralisé en médecine générale est riche et devra se poursuivre après sa mise en place.

Author: Francis Gatier
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Introduction : En France, chaque année, 28 millions de rendez-vous (RDV) médicaux ne seraient pas honorés. Selon l'URPS, dans 60% des cas, il s'agit de patients bénéficiaires du tiers-payant social. Les raisons entraînant ces absences n'ont pas été recherchées. Pourtant, ces absences répétées, semblent être un marqueur de risque de mortalité à court terme, qui peut se conjuguer aux effets délétères des inégalités sociales de santé (ISS). Connaître les motifs d'absences invoqués par ces patients et les comparer à ceux de la population générale présente un intérêt majeur pour améliorer leur prise en charge et diminuer les ISS ; c'est le but de ce travail. Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective sur 15 jours comprenant un versant qualitatif (raisons des absences et ressenti du patient sur son état de santé) et un versant quantitatif (croisement des facteurs de vulnérabilité et évaluation de l'importance du RV manqué) ; les patients devaient avoir manqué au minimum un RDV pour être inclus. Résultats : Sur 22 patients ayant bénéficié d'un entretien téléphonique, 15 (68%) sont bénéficiaires du tiers-payant social. La raison principale d'absence évoquée est l'oubli du RDV corrélé à un terrain fragile et à des facteurs communs : précarité de l'emploi, charge mentale importante sur fond d'isolement social, troubles du moral, multiplicité des RDV, score EPICES élevé, présence de violences. Ces patients s'estiment en mauvaise santé. Plus d'un quart des RDV manqués ont été jugés par le médecin comme important ou capital. Quant aux 7 patients non précaires, il n'y avait pas de motif prépondérant. Ils ont donné une meilleure évaluation de leur santé et les RDV manqués ont été jugés moins impactant. La relation médecin-patient et l'accès aux soins n'ont pas été retrouvés comme facteurs influençant. Discussion : La précarité a pour conséquence une difficulté à se projeter dans l'avenir induisant une temporalité différente. Les absences aux RDV favorisent et aggravent les ISS, avec un lien établi entre isolement du patient, déterminants sociaux de santé défavorables et absences au RDV. Bien que les médecins aient peu de moyens d'agir sur ces déterminants, une sensibilisation sur cette problématique permettrait de mieux appréhender ces groupes sociaux et les difficultés spécifiques qu'ils rencontrent. Il faut percevoir ces absences comme un signal d'alarme qui peut cacher une aggravation de la situation médico-sociale du patient ou encore des situations de violence. Les nouvelles professions d'assistance médicale pourraient aider à mieux prendre en compte ces données sociales et ainsi diminuer les ISS.

Author: François Gaujard
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Pages : 100

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Introduction : En médecine générale, la pratique du tiers payant tend à se généraliser en France métropolitaine. Les médecins généralistes réunionnais ont la particularité de réaliser un tiers payant intégral à l'ensemble de la population depuis 2002. L'objectif de cette étude était d'explorer les représentations des patients réunionnais concernant cet usage. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-directifs auprès de patients réunionnais avec analyse par théorisation ancrée. Résultats : Vingt-et-un entretiens individuels ont été réalisés du 15 mai au 17 septembre 2019 dans 7 salles d'attente de cabinets de médecine générale de la Réunion. Les patients interrogés étaient satisfaits de la pratique du tiers payant intégral, qu'ils qualifiaient de juste et d'équitable. L'accès aux soins était largement favorisé par ce système. La relation médecin-patient était de qualité et affranchie du rapport financier. Sa généralisation sur le plan national était vue comme une réforme souhaitable. Les connaissances des patients interrogés sur le système de santé étaient faibles. La plupart ne connaissait pas le prix d'une consultation chez le médecin généraliste. L'habitude de ne pas payer était profondément ancrée. La gratuité apparente et la réticence à payer pour sa santé entrainaient une certaine déresponsabilisation des patients vis-à-vis du système de santé. Conclusion : Le tiers payant intégral favorise l'égalité dans l'accès aux soins pour la population générale. Cependant, il est possible à long terme que cette pratique induise une certaine forme de déresponsabilisation des patients qu'il conviendrait de prévenir en cas de généralisation sur le plan national.

Author: Emma Geay
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Languages : fr
Pages : 114

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Notre étude s'intéresse au ressenti des patients par rapport au paiement de la consultation en médecine générale, en regard du malaise des médecins généralistes à demander le règlement à leurs patients et du projet de tiers-payant généralisé. Une enquête qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée auprès de quatorze personnes majeures et consentantes dans un échantillon à variation maximale. Elles ont été recrutées par porte-à-porte. Les entretiens ont duré de six à vingt-et-une minutes. Une double analyse a été conduite : thématique, manuellement, et textuelle, à l'aide du logiciel IRaMuTeQ. D'emblée, onze personnes sur quatorze évoquent le rôle neutre du paiement au médecin généraliste, en mentionnant l'habitude, la nécessité de salaire du médecin, le service rendu, un tarif considéré insignifiant, la normalité de l'acte, un rapport personnel hors du cadre amical, et une relation humaine qui prime sur la relation mercantile. Après réflexion, sur ces onze personnes, sept évoquent un rôle négatif du paiement, et deux, auxquelles s'ajoute une personne qui n'avait pas évoqué le rôle neutre, évoquent un rôle positif du paiement. La relation au médecin influe sur le ressenti du paiement, ainsi que la valeur que le patient attribue au travail accompli. L'analyse textuelle a montré qu'un regard extérieur à la consultation favorisait l'expression des difficultés alors qu'une implication en tant qu'acteur au sein de la consultation permettait une approche plus centrée sur la relation au médecin. Le paiement de la consultation de médecine générale n'a donc pas de rôle dans la relation au médecin. Mais ce dernier doit veiller à maintenir la qualité de la relation pour qu'un rôle négatif du paiement n'apparaisse pas. Une réflexion doit être menée par les médecins sur le tiers-payant généralisé qui est favorablement accueilli par les patients, ainsi que sur les moyens de valoriser leur travail.

Author: Rémi Capelle
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NTRODUCTION : selon un rapport de l'IRDES, en 2008 15,4 % de la population métropolitaine âgée de 18 à 64 ans déclaraient avoir renoncé à certains soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois. Madame la ministre Marisol Touraine a proposé une loi visant à généraliser la dispense d'avance de frais à tous les assurés sociaux. L'objectif de cette étude était de recueillir le point de vue des patients sur la disparition du règlement et les conséquences attendues sur la consultation de médecine générale. METHODE : étude qualitative réalisée par l'intermédiaire d'entretiens semi-dirigés menés par 3 investigateurs auprès de 36 patients de la subdivision d'Angers. Une première analyse thématique verticale a été réalisée sous forme de triangulation du codage à l'aide du logiciel Nvivo. Une seconde analyse horizontale a été effectuée par l'ensemble des investigateurs permettant un regroupement thématique. RESULTATS : la mise en place du tiers payant généralisé n'entrainerait pas de grand changementpour la plupart des patients, néanmoins cette mesure pourrait faciliter l'accès aux soins des personnes en difficulté financière. Pourtant, de nombreux patients ont exprimé des craintes sur la durée de consultation et la disponibilité de leur praticien. Leurs craintes sont liées à une surcharge administrative de ce dernier, et à une demande excessive de consultations de la part des autres patients due à la gratuité apparente des soins. Cette notion de gratuité pourrait également déranger certains patients pour qui le règlement des honoraires revêt une symbolique importante. CONCLUSION : la généralisation de la dispense d'avance de frais pourrait avoir un effet paradoxal qui est de diminuer la disponibilité des soignants, phénomène probablement aggravé par la pénurie de médecin constatée dans certaines régions.

Author: Elise Davoine
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Pages : 228

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L'étude du renoncement aux soins pour raisons financières éclaire l'enjeu lié aux inégalités sociales de santé. L'objectif de notre travail est de mieux comprendre le renoncement aux soins pour raisons financières, et d'en dégager les particularités en médecine générale. Les résultats de notre étude qualitative auprès de 20 patients de médecine générale montrent que les déterminants du renoncement aux soins sont d'abord socio-économiques: l'importance du reste à charge, et notamment des dépassements d'honoraires, et la nécessité de faire l' avance des frais conduisent les patients à renoncer à des consultations et à des prescriptions, notamment les médicaments non remboursés. Ce phénomène est d'autant plus important que le niveau de revenu et de couverture complémentaire sont faibles. Les habitudes de soin prises dans l'enfance ainsi que l' expérience de la maladie façonnent aussi les comportements, au point que certains patients prennent leur distance vis-à-vis des institutions sanitaires en renonçant à des soins. Des rapports au corps et au risque déterminés socialement expliqueront l'importance du renoncement aux soins de prévention. Au contraire, la qualité de la relation entre le médecin généraliste et son patient constitue un frein au renoncement aux soins. En plus des mesures encadrant les dépassements d'honoraires, rendant plus accessible une couverture assurantielle et généralisant le tiers-payant, notre travail souligne la nécessité de mieux repérer les populations les plus précaires pour que leur soit délivrée une information complète sur les assurances complémentaires et l'intérêt des soins de prévention. Le rôle du médecin généraliste apparaît là primordial

Author: Benjamin Leitz
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Contexte : L'incitation financière a montré ses effets sur le comportement dans plusieurs catégories professionnelles. La convention médicale signée le 26 juillet 2011 consacre un nouveau dispositif, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), qui est un paiement à la performance. Le comportement du médecin généraliste (MG), dans sa pratique et dans sa relation avec son malade, en sera-t-il modifié? Méthode : Etude quantitative à but descriptif par questionnaire en ligne destiné aux médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais, réalisée entre le 25 septembre et le 5 novembre 2013. L'analyse des données était réalisée par le CERIM. Résultats : La pratique du MG semble s'être modifiée depuis l'introduction de la ROSP : 26,85% ont augmenté leurs actes de prévention, 20,37% informent plus leur patient, 35,64% passent plus de temps sur informatique. La relation médecinmalade semble se modifier aussi : 36,45% des MG s'estiment plus exigeants sur les indicateurs ciblés par la convention, 31,13% pensent être moins tolérants face au patient refusant les génériques et 27,78% d'entre eux moins tolérants face à l'inobservance. 93,46% d'entre eux ne délaissent pas les autres critères de santé. La ROSP peut mener à une sélection de « bons » patients pour 43,52%. 60,75% des MG pensent que la ROSP impacte directement sur la relation médecin-malade et que cet impact serait négatif pour 80,3% d'entre eux. 61,47% y voient même un conflit d'intérêt sur le plan déontologique.