Le rôle du médecin généraliste dans la décision de limitation thérapeutique PDF Download
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Alors que la fin de vie à l'hôpital et ses modalités ont beaucoup été décrites, peu d'études se sont intéressées à la place du médecin généraliste lors des décisions de limitation des soins. Les différents textes de recommandations ne mentionnent que la possibilité de recours au médecin traitant en cas de difficultés ou de conflit entre le service et les proches. En France, deux lois font référence à la prise en charge de la fin de vie et mettent en avant les droits du patient et le fait de ne pas prodiguer des soins dans une obstination déraisonnable : la loi du 4 mars 2002, et la loi Léonetti, du 22 avril 2005. La question de limitation de soins se pose alors. Elle doit être prise collégialement par le médecin en charge du patient après concertation avec l'équipe de soins. L'étude a pour objectif l'évaluation de la place du médecin généraliste dans la décision d'arrêt thérapeutique en milieu hospitalier. Il s'agit également de déterminer quelles sont leurs pratiques et leur envie d'implication. Nous avons comparé les résultats aux données d'une enquête précédente et noté l'évolution de la pratique médicale. Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée de Novembre 2008 à Mai 2009. Elle s'est déroulée en deux phases : tout d'abord, nous avons recueilli les témoignages de médecins traitants de patients hospitalisés en réanimation et soulevant le problème de la limitation thérapeutique ; ensuite, nous avons analysé les réponses du questionnaire soumis à des médecins généralistes installés en ville. Les résultats ont montré que le médecin traitant suit autant de patient en soins palliatifs qu'il y a six ans, que la fin de vie est mieux définie et sa prise en charge semble plus évidente pour les soignants. Cependant, la communication entre hospitaliers et libéraux fait défaut pour quasiment un patient sur deux et la famille prend le relais pour faire parvenir les informations au médecin traitant, ce qui ne lui permet pas d'avoir une bonne implication dans une éventuelle prise de décision pour son patient. On constate que les médecins traitants sont davantage sollicités. Selon la connaissance qu'ils ont de leur patient, leur implication et le poids de leur avis seront plus ou moins importants.
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Alors que la fin de vie à l'hôpital et ses modalités ont beaucoup été décrites, peu d'études se sont intéressées à la place du médecin généraliste lors des décisions de limitation des soins. Les différents textes de recommandations ne mentionnent que la possibilité de recours au médecin traitant en cas de difficultés ou de conflit entre le service et les proches. En France, deux lois font référence à la prise en charge de la fin de vie et mettent en avant les droits du patient et le fait de ne pas prodiguer des soins dans une obstination déraisonnable : la loi du 4 mars 2002, et la loi Léonetti, du 22 avril 2005. La question de limitation de soins se pose alors. Elle doit être prise collégialement par le médecin en charge du patient après concertation avec l'équipe de soins. L'étude a pour objectif l'évaluation de la place du médecin généraliste dans la décision d'arrêt thérapeutique en milieu hospitalier. Il s'agit également de déterminer quelles sont leurs pratiques et leur envie d'implication. Nous avons comparé les résultats aux données d'une enquête précédente et noté l'évolution de la pratique médicale. Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée de Novembre 2008 à Mai 2009. Elle s'est déroulée en deux phases : tout d'abord, nous avons recueilli les témoignages de médecins traitants de patients hospitalisés en réanimation et soulevant le problème de la limitation thérapeutique ; ensuite, nous avons analysé les réponses du questionnaire soumis à des médecins généralistes installés en ville. Les résultats ont montré que le médecin traitant suit autant de patient en soins palliatifs qu'il y a six ans, que la fin de vie est mieux définie et sa prise en charge semble plus évidente pour les soignants. Cependant, la communication entre hospitaliers et libéraux fait défaut pour quasiment un patient sur deux et la famille prend le relais pour faire parvenir les informations au médecin traitant, ce qui ne lui permet pas d'avoir une bonne implication dans une éventuelle prise de décision pour son patient. On constate que les médecins traitants sont davantage sollicités. Selon la connaissance qu'ils ont de leur patient, leur implication et le poids de leur avis seront plus ou moins importants.
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Introduction : La place du médecin généraliste (MG) dans la décision de LATA dans les services de réanimation et d'urgences des patients qu'ils suivent en ville est négligée. Le médecin généraliste a pourtant un rôle central dans la prise en charge antérieure de ces patients. Objectif : Il était question de déterminer l'implication des médecins généralistes dans cette décision de LATA en centre hospitalier des patients qu'ils suivent en ville et l'implication du médecin généraliste par les médecins praticiens hospitaliers (MPH) dans cette décision. Méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes dans un rayon de 15 kilomètres autour du CHU de Nîmes et de médecins praticiens hospitaliers des services de réanimation et d'urgences du CHU de Nîmes, entre Juin 2016 et Avril 2017. Nous avons effectué une étude des entretiens en utilisant une analyse thématique. Résultats : Les déterminants principaux de l'implication des médecins généralistes dans la décision de LATA des patients qu'ils suivent en ville étaient la volonté du MG et celle du MPH à cette association, la disponibilité des médecins, l'intégration de la famille dans la discussion et la notion d'anticipation avec l'existence de directives anticipées rédigées ou recueillies par le médecin généraliste. Les points à améliorer afin de potentialiser l'association MG/MPH dans la décision étaient leur communication et les supports employés, le choix de la méthode de recueil et de stockage des directives anticipées, la formation des MG et des MPH et la systématisation de l'association du MG à la discussion. Conclusion : Cette étude met en évidence le peu de place pour le MG dans la décision de LATA en centre hospitalier de leur patient et le désir latent des participants (MG et MPH) à s'associer dans cette décision. Les MPH reconnaissent l'aide potentielle que peut apporter le MG dans cette décision de par leur connaissance du contexte et leur empathie. Le développement d'outils permettant de faciliter le recueil des directives anticipées par le MG, la meilleure communication MG/MPH et le partage des informations entre la ville et l'hôpital pourraient être des apports pour améliorer cette pratique.
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En France, l'admission aux urgences des patients en fin de vie n'est pas rare et représente 4 à 8 % des décès survenant à l'hôpital. Une décision de Limitation ou d'Arrêt des Thérapeutiques est prise dans près de 80% des cas. La collégialité est un élément clé dans ces décisions. Le médecin généraliste pourrait être un apport indéniable en enrichissant la collégialité de par sa connaissance globale des patients et de leur environnement. L'objectif principal de notre étude est d'évaluer l'implication des médecins généralistes dans les décisions de LAT au sein des services d'Urgences. L'étude était prospective observationnelle et multicentrique. Les patients consultant dans un service d'urgences et pour lesquels une décision de LAT était prise étaient inclus. Un questionnaire était ensuite envoyé à leur médecin généraliste. 66 patients ont été inclus dans l'étude de juin 2015 à Avril 2016. Au total 35 médecins généralistes ont répondu au questionnaire. Aucun médecin généraliste n'a été contacté pour participer à la décision de LAT pour son patient. Ils sont cependant 65% à souhaiter l'être systématiquement. En effet, pour la majorité d'entre eux, ils estiment leur participation dans ce type de décision comme importante et compatible avec leurs pratiques. Ils ne considèrent pas nécessaire que cet acte soit valorisé. Plus de deux tiers des médecins sont rappelés par les familles pour exprimer un vécu difficile de la décision de LAT. Cette étude montre ainsi la volonté du médecin généraliste de s'impliquer dans les décisions de LAT aux urgences et le rôle qu'il pourrait avoir auprès de la famille pour l'accompagnement de la fin de vie de leurs proches
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Contexte : la Médecine moderne a privilégié la guérison « à tout prix » de la maladie au détriment du soulagement du patient et du respect de sa volonté. La demande d'une Médecine plus humaniste et moins paternaliste par la société a conduit le corps médical à lutter contre l'obstination déraisonnable par des décisions de limitations des thérapeutiques actives (LATA). Le médecin traitant, pivot de la prise en charge globale du patient, pourrait être un interlocuteur idéal pour ces décisions de LATA. Nous avons évalué la participation des médecins traitants et leur volonté d'implication dans les décisions de LATA. Matériel et méthodes : le travail a été réalisé en deux temps : (i) une analyse rétrospective des décisions de LATA des patients hospitalisés dans le service de réanimation d'Avicenne entre janvier et juin 2019 ; (ii) une analyse d'un questionnaire d'opinion et de pratique adressé, en juin 2020, à 200 médecins traitants afin d'évaluer leur volonté d'implication dans les décisions de LATA. Le critère de jugement principal était le taux de participation des médecins traitants aux décisions de limitations des thérapeutiques actives. Le critère de jugement secondaire était le taux de médecins traitants exprimant la volonté d'être impliqués dans les décisions de LATA. Résultats : aucun médecin traitant n'a été impliqué dans les décisions de LATA, alors que 95% (n=19/20) des médecins traitants, ayant répondu au questionnaire, voulaient être impliqués dans les décisions de LATA. Toutes les décisions de LATA ont été réalisées en concertation avec au moins un deuxième médecin du service de réanimation. La participation aux décisions de LATA d'un médecin extérieur au service a été de 45% (n=501110) et celle de l'équipe paramédicale a été de 17,1% (n=19/110). La volonté du patient était connue pour 56,4% (n=62/110) des décisions de LATA, dont 20,9% (n=23/110) par expression directe. L'expression indirecte de la volonté de patient a été recueillie par l'intermédiaire de la famille ou des directives anticipées ou de la personne de confiance dans respectivement 26,3% (n=29/110), 3,6% (n=4/110) et 5,5% (n=6/110) des cas. Parmi les médecins traitants ayant répondu au questionnaire, 30% (n=6120) avaient déjà été contactés pour une décision de LATA et 45% (n=9/20) avaient recueilli des directives anticipées. Conclusion : le principal résultat de notre travail a été le contraste entre la volonté exprimée d'implication des médecins traitants dans les décisions de LATA et leur absence de participation à ce processus. Alors même que le médecin traitant serait susceptible d'avoir un rôle important pour le recueil de la volonté du patient, via les directives anticipées, ainsi que pour être un interlocuteur privilégié dans le processus collégial des décisions de LATA.
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L' avis du médecin généraliste est peu recherché lors des décisions de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique alors qu'il est le médecin traitant du patient. Cette étude évalue l' implication effective des médecins généralistes dans les décisions de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique prises pour les patients en hospitalisation. Nous avons réalisé deux enquêtes anonymes prospectives et simultanées au mois de mai 2017 : l' une par voie postale auprès des médecins généralistes du Puy-de-Dôme ; l' autre par voie électronique auprès des médecins hospitaliers du CHU de Clermont-Ferrand. Le taux de réponse était de 55 % pour le premier et très limité pour le second (n=17). 43,7 % des omnipraticiens déclarent avoir participé à une décision de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique. Une majorité pense que leur avis est indispensable (65,3%) et souhaiterait être plus impliquée (84,2%). Les principaux facteurs associés à la participation en analyse multivariée était le fait d' être formé en soins palliatfs et le fait d' exercer depuis 5 à 10 ans (p=0,047). 23,5 % des médecins hospitaliers jugent indispensable l' avis du médecin traitant. La majorité l' informe d' une telle décision (65%) et souhaiterait l' impliquer davantage (88%). On notait une forte demande de formation palliative dans les deux groupes. La formation palliative et une meilleure communication améliorerait la participation du médecin traitant à la collégialité.
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L'objectif principal de cette étude était de connaître le rôle actuel du généraliste dans la décision d'arrêt thérapeutique concernant ses patients hospitalisés en fin de vie. Des questionnaires ont été adressés à 506 généralistes du Val de Marne, de l'Essonne et de l'Aveyron. Le taux de réponse a été de 31,8 %. Parmi les généralistes concernés par la situation d'un patient hospitalisé en fin de vie durant l'année 2003 (79 %), plus de la moitié a été informée d'une décision d'arrêt thérapeutique. Mais seul un tiers des généralistes informés de cette décision y a participé. Pourtant 70 % pensaient que leur participation était indispensable et seuls 3 % ne souhaitaient pas être impliqués. L'objectif secondaire était la comparaison des résultats entre les généralistes aveyronnais et franciliens : il n'existait pas de différence significative entre le milieu rural et le milieu urbain quant au taux d'information et de participation du généraliste à la décision d'arrêt thérapeutique. Les généralistes sollicités par les équipes hospitalières (15 %) ont été interrogés principalement sur la qualité de vie, l'entourage du patient et sur les traitements à arrêter mais aussi sur les antécédents, le souhait antérieur et la possibilité de retour à domicile. Après le décès, les 3/4 de ces médecins ont rediscuté avec les proches et à leur demande, des conditions du décès et de la décision prise. On peut expliquer le manque de sollicitation du généraliste lors d'une décision d'arrêt thérapeutique comme étant la conséquence d'un problème plus général de communication entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. En effet, seuls 12 % des répondants étaient satisfaits de leur implication dans la stratégie générale de soins du CHU et 29 % dans celle du CHG. Les résultats obtenus demandent à être confirmés par une étude nationale.
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Les limitations et arrêts des thérapeutiques actives (LATA) sont des décisions éthiques encadrées de façon légale (loi Léonetti) et professionnelle (SFAR, SFMU,SRLF et SFAP). L'étude réalisée est de type quantitatif, unicentrique, Le recueil de données s'est déroulé du 2 juin au 14 juillet 2013 par envoi de questionnaires électroniques. L'objectif principal de l'étude est d'évaluer le rôle dévolu au médecin généraliste par les équipes hospitalières lors des décisions d'arrêt et de limitations de thérapeutiques actives prises à l'hôpital du CHU d'Angers. La population étudiée est de 227 médecins généralistes avec un taux de réponses de 45 % . L'étude retrouve une insatisfaction globale des médecins généralistes dans ces décisions de LATA en milieu hospitalier (moyenne de satisfaction évaluée à 4,9 sur 10). 50% ne sont pas contactés par les praticiens hospitaliers lors des prises de décisions, seulement 35 % d'entre eux le sont par un médecin « senior » et pour 61% une fois la décision de LATA prise. Les médecins généralistes se considèrent légitimes dans ces prises en charge en tant que médecin consulté extérieur. 94% des médecins essaient d'anticiper les problèmes qui risquent de survenir au cours de l'évolution d'une maladie lors de leurs consultations, 73% recueillent les directives anticipées, et 86% recherchent une personne de confiance. De plus, les médecins généralistes ont l'habitude de prendre ces décisions en ambulatoire avec la réalisation de concertations collégiales sur les dossiers complexes (91%). Les médecins généralistes souhaitent être intégrés au processus décisionnel des LATA et proposent une amélioration de la communication avec le CHU d'Angers.
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L'abstention thérapeutique ou la limitation des traitements est une question délicate à laquelle les médecins généralistes sont confrontés, en particulier auprès des personnes âgées souffrant de polypathologies et parfois de handicaps. Alors que des recommandations hospitalières existent, ainsi qu'une récente loi relative aux droit des malades et à la fin de vie, nous avons cherché à savoir comment les médecins généralistes vivaient ce type de situation au quotidien. Méthode – Pour cela, nous avons réalisé une étude qualitative à partir d'entretiens semi-dirigés auprès de vingt médecins généralistes tirés au sort sur l'ensemble du département de la Loire. Nous leur avons proposé de décrire la dernière expérience pour laquelle ils avaient été amenés à décider de la mise en oeuvre d'une abstention thérapeutique, ou une limitation des soins chez un patient de plus de 75 ans. Il s'agissait de préciser le contexte, d'identifier les personnes qui étaient intervenues dans la décision, de décrire la décision prise est ses conséquences, et de savoir enfin si les traces de cette décision apparaissaient dans le dossier médical. Les situations qui ont conduit les médecins généralistes à la décision d'abstention thérapeutique, ou de limitation de traitements, sont hétérogènes. Parfois la décision a été prise dans l'urgence. Les médecins décrivent des relations relativement simples avec leurs patients qui sont, lorqu'ils sont conscients et compétents, informés et consentants. Le refus de soins par les patients restent cependant une situation difficile pour les médecins généralistes. Ceux-ci notent l'absence de demande anticipée, et de personne de confiance désignée. Par contre, ils soulignent les difficultés relationnelles qui interviennent fréquemment dans les familles et qui peuvent compromettre la décision. Les médecins généralistes soulignent leur solitude dans la décision. La relation avec le personnel paramédical est souvent perçue comme délicate, du fait de l'absence de lieu d'exercice commun et d'opinions parfois divergentes. Le personnel médical est souvent limité au seul médecin généraliste, même s'il ne manque pas de prendre l'avis d'un confrère si la situation s'y prête. Enfin, le médecin généraliste n'inscrit pas toujours sa décision explicitement sur le dossier médical. L'expérience rapportée par les médecins montre par ailleurs leur forte implication éthique. Contrairement à des situations bien définies et objets d'un relatif consensus, comme celle de l'arrêt et de la limitation des traitements actifs en réanimation, où des décisions collégiales peuvent être prises, le médecin généraliste, quant à lui, est confronté le plus souvent seul à des expériences diverses et hétérogènes en terme de limitation de traitement ou d'abstention thérapeutique à l'âge avancé. Si la particularité de la médecine générale est d'être un exercice de proximité avec le patient et la famille, la communication et la compréhension de ces personnes restent un enjeu. La réalité du terrain rend souvent une décision collégiale difficile. Le médecin généraliste aura peut-être à inventer des solutions spécifiques, pour lui permettre une pratique et une réflexion éthique moins solitaires. Les textes législatifs et les recommandations récentes concernant l'arrêt ou la limitation des soins en fin de vie sont des repères pour aider le médecin dans sa pratique, néanmoins, leur application sur le terrain reste un enjeu complexe.
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Introduction : Les limitations et arrêts des thérapeutiques actives (LATA) encadrées par des sociétés savantes et la loi Léonetti et questionnent le rôle du MT dans cette étape désormais médicalisée. Méthodes : Etude épidémiologique, analytique, observationnelle, quantitative, uni centrique. Recueil des données-patients d'août 2012 à septembre 2014 et des données des MT entre décembre 2014 et juin 2015. Objectif principal : déterminer la prévalence de la consultation du médecin traitant dans la détermination des LATA dans le cadre d'un projet hospitalier d'évaluation thérapeutique croissante de soins au CHGM de Saint-Paul, Réunion. Objectifs secondaires : déterminer la connaissance et l'utilisation des directives anticipées, de la personne de confiance, évaluer la traçabilité de ces décisions. Résultats : 56 MT, taux de réponse de 48%. Consultation du MT dans la LATA (21%) ; participation MT à la discussion (9%) ; absence de connaissance du MT des directives anticipées de son patient (64%) ; personne de confiance notée dans le dossier (61%) ; décision de LATA non notée dans le dossier (64%). Conclusion : réel manque de concordance entre la volonté de participation des médecins généralistes et leur implication effective dans les décisions de fin de vie. Des solutions simples peuvent être envisagées : amélioration de la communication entre le monde hospitalier et la médecine de ville, formation en soins palliatifs, directives anticipées, utilisation d'outil tel que l'ETICS.
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Ne pas pratiquer d'obstination déraisonnable, mais soulager les souffrances. Telles sont les missions octroyées aux médecins par l'éthique et la législation. Dans la plupart des cas, celles-ci sont facilitées par la collégialité d'un service hospitalier, d'un réseau de soins. Mais qu'en est-il en médecine générale ? L'objet de mon étude est d'observer, à l'aide d'un questionnaire d'opinion, le ressenti des médecins généralistes sur leur place dans la prise de décision de limitation et/ou d'arrêt des soins chez les patients en situation de fin de vie. 107 médecins généralistes libéraux ont répondu aux 11 items de notre questionnaire. Les résultats révèlent une méconnaissance générale des recommandations, floues pour le monde de la médecine générale libérale, un manque de sollicitation externe des établissements hospitaliers. Il existe une disparité des pratiques et des formations. La prise de décision de limitation et d'arrêt des soins à domicile existe, mais parfois avec un aspect non réglementaire. La prise en charge de ces patients par les médecins généralistes, avec parfois la difficulté d'accès à des réseaux de soins palliatifs, reste encore une problématique. La comparaison de nos résultats avec la littérature permet de conclure à une carence nette de l'implication des médecins généralistes dans la prise de décision de limitation et/ou d'arrêt des soins chez les patients en fin de vie dans leur environnement. Il est donc indispensable d'homogénéiser certaines pratiques, de promouvoir le développement et l'encadrement des démarches du médecin généraliste en milieu libéral dans ce domaine de la limitation et/ou de l'arrêt des soins.
Author: Delphine Madec
Author: Delphine Madec
Author: Mathilde Chaptal (médecin).)
Author: Khadidja Daoud
Author: Guillaume Gele-Decaudin
Author: Roxane Sacault-François
Author: Fanny Morin
Author: Jean-Baptiste L'Hermite
Author: Béatrice Goujet
Author: Émilie Bédani
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