Le médecin généraliste dans sa démarche de prise en charge des patients sous traitement de substitution aux opiacés PDF Download
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Book Description
La prise en charge de l'addiction à l'héroïne est principalement assurée par les médecins généralistes. Ils sont en première ligne et cela demande beaucoup de temps et d'investissements. Le but de cette thèse est de déterminer s'il existe des freins à la prise en charge globale des patients suivis par les médecins généralistes pour substitution aux opiacés. Les prises en charge sont décrites très hétérogènes mais bien globales et efficaces. Il arrive aussi que l'isolement soit pesant pour les médecins généralistes. Cependant, dans la majorité des cas, le suivi se maintient au long cours lorsqu'un climat de confiance réciproque est établi. Les prises en charge sont toutes distinctes mais ont en commun la notion de communication, de relationnel avec le patient. En fin de compte, peu de freins sont évoqués et il ressort de cette étude qu'un important travail de prise en charge de la part du médecin généraliste est dispensé et que les résultats sont bons et encourageants.
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La prise en charge de l'addiction à l'héroïne est principalement assurée par les médecins généralistes. Ils sont en première ligne et cela demande beaucoup de temps et d'investissements. Le but de cette thèse est de déterminer s'il existe des freins à la prise en charge globale des patients suivis par les médecins généralistes pour substitution aux opiacés. Les prises en charge sont décrites très hétérogènes mais bien globales et efficaces. Il arrive aussi que l'isolement soit pesant pour les médecins généralistes. Cependant, dans la majorité des cas, le suivi se maintient au long cours lorsqu'un climat de confiance réciproque est établi. Les prises en charge sont toutes distinctes mais ont en commun la notion de communication, de relationnel avec le patient. En fin de compte, peu de freins sont évoqués et il ressort de cette étude qu'un important travail de prise en charge de la part du médecin généraliste est dispensé et que les résultats sont bons et encourageants.
Author: Nicolas Martin Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 0
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INTRODUCTION : La toxicomanie est un problème de santé publique majeur, durant sa carrière tout médecin généraliste sera amené à prendre en charge un patient dépendant aux opioïdes, en cours de sevrage, sous traitement substitutif, présentant un syndrome de sevrage, avec parfois des comorbidités somatiques, psychiatriques. En France environ 180 000 personnes bénéficient de prescriptions de traitement de substitution aux opioïdes (65 % de Buprénorphine et 35 % de Méthadone). Dans cette prise en charge la substitution est prédominante mais qu'en est-il de proposition de sevrage ? du choix du patient ? des troubles du jugement induit par les opiacés ? OBJECTIFS : L'objectif principal était de colliger les problématiques éthiques que peuvent être amenés à se poser le médecin généraliste lors de la prise en charge initiale et au long cours des patients dépendants aux opiacés. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les capacités de discernement du patient sous opiacés lors du choix du traitement : point de vue des neurosciences, point de vue éthique ; de déterminer les aspects médico-légaux et de droit de la santé lors de la prise en charge du patient dépendant aux opiacés. Ces objectifs ont été déclinés sur deux focales différentes : la substitution (M. MARTIN) et le sevrage (M. VERGIER). METHODE : Revue systématique de la littérature selon les critères Prisma, SWiM et Coreq, en français et anglais. RESULTATS : Notre étude nous montre que quel que soit le choix de prise en charge d'un patient dépendant aux opioïdes, les questions éthiques sont sensiblement similaires mais la méthode substitutive parait éthiquement plus encline à satisfaire les demandes des patients. CONCLUSION : Le suivi en médecine de ville d'un patient dépendant aux opioïdes est une résultante de nombreux facteurs mettant en jeu l'expérience et la personnalité du médecin ainsi que l'histoire personnels du patient, qui nous oblige à entreprendre une réflexion éthique poussées sur notre prise en charge et la relation établie au fil du temps avec ce dernier.
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La pharmacodépendance aux opiacés est un des enjeux majeurs de santé publique. Deux médicaments de substitution aux opiacés, la méthadone et la buprénorphine, ont fait leur apparition dans les années 1990. Ils ont permis de révolutionner la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Cette étude avait pour objectif d'apprécier la perception des médecins généralistes sur les objectifs et la durée de ces traitements. Matériel et méthode : étude qualitative par entretiens semi dirigés avec un échantillonnage raisonné poursuivi jusqu'à saturation des données. L'enquête a été réalisée en utilisant une analyse thématique avec des outils issus de la théorie ancrée. Résultats : onze entretiens ont été réalisés. Six codes thématiques ont été établis. On retrouvait une avancée majeure en terme de prise en charge des patients dépendants aux opiacés, une prise en charge complexe et individualisée, la dimension socioprofessionnelle et la place du médecin généraliste. L'objectif principal des MSO était le sevrage en opiacés. L'efficacité de la méthadone et de la BHD était reconnue en terme de sevrage en opiacés et de réinsertion socio-professionnelle. La prise en charge des patients était complexe du fait de leur vulnérabilité et de l'absence de consensus concernant la durée du traitement. Conclusion : les MSO ont fait leurs preuves aux yeux des médecins généralistes. Pour une prise en charge optimale, on ne peut dissocier l'évolution médicale de celle des variables socioprofessionnelles et familiales des patients. Il en résulte que la prise en charge de ces patients est le reflet des compétences requises du médecin généraliste. De nouveaux consensus sur la prise en charge des patients sous MSO ne peuvent donc se faire indépendamment de lui, puisqu'elles doivent renforcer son implication pour pérenniser une prise en charge ambulatoire à l'avenir.
Author: Christian Stoll Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 238
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En Seine-Maritime et dans l'Eure la consommation d'opiacés est importante ce qui entraine une forte activité des structures d'addictologie dans ce domaine. Mais la densité des médecins généralistes dans ces territoires est faible. Cela nécessite une communication efficace entre les médecins généralistes et ces structures pour prendre en charge efficacement les patients dépendants aux opiacés. Les objectifs principaux de cette étude sont d'étudier dans quelles conditions les médecins généralistes de l'Eure et de la Seine-Maritime sont amenés à entrer en contact avec les structures d'addictologie pour la prise en charge des patients dépendants aux opiacés, d'évaluer avec quels moyens ce contact est mis en place, quelles informations sont échangées, comment se rencontrent les différents partenaires et quelles sont les difficultés lors de ces échanges. L'objectif secondaire est de dégager des pistes pour améliorer ces échanges. Méthode : Nous avons mené une étude qualitative en réalisant des entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes exerçant en Seine-Maritime et dans l'Eure, directement sur leur lieu d'exercice. 17 médecins ont été interrogés entre janvier et juin 2017. Résultats : Les médecins connaissaient mal les structures d'addictologie et les soins qu'elles proposaient. Les échanges étaient succincts et avaient lieu surtout en cas de difficulté avec les patients, ou lors du relais de ces derniers entre les différents partenaires. La communication était surtout informelle par téléphone. Les partenaires se rencontraient peu, et dans la plupart des cas sans lien direct avec la prise en charge des patients. Les généralistes signalaient le manque de temps comme obstacle principal. Les structures donnaient trop peu d'informations et ne communiquaient pas assez systématiquement selon eux. La file active restreinte de patients sous traitement substitutif aux opiacés pour chaque médecin généraliste considéré individuellement avait pour conséquence un manque de pratique et un faible nombre d'occasions de rentrer en contact avec les structures. Certains généralistes ne se sentaient que peu impliqués dans cette prise en charge. Une communication plus systématique par écrit de la part des structures et des protocoles en cas de relais de patients seraient appréciés. Les médecins souhaiteraient une formation continue avec les médecins des structures centrée sur le maniement des médicaments de substitution, et avoir plus d'informations sur les rôles et actions des structures. La création d'un réseau de santé centré sur les opiacés serait bienvenue. Discussion : Les échanges entre ces partenaires sont perfectibles et nécessitent un investissement réciproque en temps et en volonté pour les améliorer, afin que plus de patients en médecine générale puissent bénéficier d'une prise en charge plus adaptée et pluridisciplinaire.
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Objectif : déterminer less principales difficultés auxquelles sont confrontés, selon eux, les héroïnomanes en demande d'une prise en charge de leur dépendance par leur médecin généraliste. Il s'agit d'une enquête épidémiologique transversale réalisée à l'aide d'un questionnaire quantitatif et anonyme délivré aux patients héroïnomanes bénéficiant d'un médicament de substitution aux opiacés préscrit par les centres de soins spécialisés pour toxicomanes de l'agglomération Clermontoise. Nous avons ainsi recueilli 94 questionnaires remplis par des usagers reçus en consultation d'addictologie entre mars et avril 2014. Près de 70% des héroïnomanes interrogés déclarent avoir un médecin généraliste référent et plus de la moitié d'entre eux accepterait que ce dernier s'occupe de son traitement de substitution. Leur dépendance aux opiacés n'est cependant pas prise en charge par leur médecin généraliste pour des raisons qui, selon les patients, sont avant tout liées au médecin lui-même. Les principaux motifs évoqués sont, de leur point de vue, le manque de connaissances et de compétences de leur médecin généraliste dans le domaine de la toxicomanie et les représentations qu'ils en ont. De cette enquête émane la nécessité d'améliorer la prise en charge des patients héroïnomanes en demande de substitution par les médecins généralistes en agissant sur deux paramètres majeurs : faciliter l'accès de ces derniers à la formation en toxicomanie et lutter contre les représentations négatives qui sont associées à cette pathologie.
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Introduction : la consommation annuelle de drogues illicites concerne environ une personne sur douze en France au sein de la population âgée de 15 à 64 ans. Loin derrière le cannabis consommé par 3,8 millions de personnes, on compte quelques 180 000 usagers d'opiacés recensés en population générale. La part des consommateurs réguliers est difficile à chiffrer. Dans le contexte français, la prise en charge de ces usagers, qui passe principalement par la prescription de traitements de substitution aux opiacés, est en large partie assurée par les médecins généralistes. L'objectif de cette étude est la réalisation d'une revue de la littérature sur les rôles et pratiques de médecins généralistes dans la prescription des médicaments de substitution aux usagers d'opiacés. Méthode : l'équation de recherche associant les termes Mesh "General practionner", "Buprenorphine", "Méthadone", "Opiate substitute" a été utilisée pour le recensement sur les bases Pubmed, Cochrane et Google Scholar. Après sélection des résumés selon les critères d'inclusion, les versions intégrales des articles éligibles ont été lues et analysées. Les articles référencés dans les bibliographies de ces études inclues dans la revue selon leur type, leur niveau de preuve sur la base de critère de la HAS et leurs résultats. Résultats : 809 articles ont été recensés dont 290 sur Pubmed, 30 sur Cochrane et 318 sur Google Scholar et 171 sur BU AMU. 69 articles ont été jugés éligibles dont 12 articles finalement inclus dans la revue de la littérature : 5 essais comparatifs, 3 études de cohortes, 1 étude descriptive transversale, 1 enquête observationnelle multicentrique et 1 essai comparatif non randomisé. Trois études étaient de niveau de preuve 1 (critères de base HAS) sept études étaient de niveau de preuve 2 et une étude de niveau de preuve 4. En France, la buprénorphine haut dosage est prescrite dans 70% des cas, la méthadone dans 30% des cas. Dans les autres pays européens la méthadone est majoritairement prescrite. Face aux consommateurs d'opiacés, le rôle et les pratiques des médecins généralistes dans la prescription des TSO apparaissent inégales : par exemple, 26% des prescripteurs prenaient en charge 75% des patients. Conclusion : cette revue a mis en évidence une forte implication des médecins généralistes en France et notamment en Europe, dans la prescription des traitements de substitution aux opiacés. Les médecins généralistes qui travaillent de pair avec les pharmaciens et les centres spécialisés sont ceux qui suivent le plus les recommandations. Ainsi ils limitent fortement les risques de mésusages des patients traités sous opiacés.
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Le traitement de substitution aux opiacés, méthadone, est un élément important de la prise en charge des patients toxicomanes. Le relais en ville, par le médecin généraliste, est essentiel, car s'inscrivant sur le long terme, une alliance thérapeutique solide est à construire. Une prescription et une délivrance stricte de la méthadone, ne doit pas occulter une prise en charge globale, et multidisciplinaire du patient dépendant (interêt du travail en réseau). Le médecin généraliste est au centre de cette prise en charge, il s'efforcera de veiller à la bonne observance et tolérance du traitement, mais aussi, sera à l'affut d'une autre addiction éventuelle (alcool). Cette coaddiction est fréquente mais pas systèmatique, elle repose sur une neyurophysiologie complexe ne pouvant pas tout expliquer. En tout état de cause, la consommation d'alcool, quand elle est abusive, rend parfois les équipes soignantes en difficulé. Lors des fréquentes et successives consultations, le médecin généraliste évaulera l'état du patient, et essayera de stabiliser le patient, et pourra envisager avec lui une reconstruction personnelle, sociale et professionnelle.
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L'objectif de cette thèse est d'analyser les causes des inadéquations entre l'usage recommandé des traitements de substitution aux opiacés et leur usage en pratique. Depuis février 1996 et la mise sur le marché de la buprénorphine haut dosage, les médecins généralistes sont en mesure d'instaurer un traitement de substitution aux opiacés dans le cadre d'une politique globale de réduction des risques. Entre 1996 et 2003, le nombre d'héroïnomanes sous traitement substitutif a été multiplié par dix et les retombées en matière de santé publique sont significativement positives. Cependant, ce système de prise en charge de masse à bas niveau d'exigence a tendance à favoriser les dérives d'utilisation de ces traitements et à induire un suivi moins rigoureux des toxicomanes. Les causes de ces dérives sont de trois ordres. Elles découlent d'abord de l'organisation du système de soins. Ensuite, les médecins généralistes, qui suivent la très large majorité des patients, sont globalement insuffisamment formés et sont isolés par rapport au réseau de soins aux toxicomanes. Enfin, les traitements de substitution font l'objet de mésusages de la part des patients. La première partie de cette étude concerne la toxicomanie aux opiacés et ses différents aspects. Nous aborderons ensuite l'organisation actuelle des soins aux patients toxicomanes en mettant l'accent sur les traitements de substitution et sur leur utilisation dans la théorie et dans la pratique. Enfin et en s'appuyant sur une enquête épidémiologique et des observations réalisées parmi des médecins généralistes et des patients toxicomanes aux opiacés dans le Val de Marne, nous tenterons de dégager et d'analyser les éléments positifs et les dérives de ce système afin de discuter les modifications qui conduiraient à un dispositif de soin plus adapté
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La prise en charge des personnes sous traitements substitutifs aux opiacés (TSO) nécessite de la part du pharmacien une approche pharmaceutique, psychologique et sociale. En effet, les médicaments de substitution tels que la buprénorphine ou la méthadone occupent une place importante mais ne suffisent pas à l'établissement d'un accompagnement optimal. En effet l'instauration d'un lien de confiance et d'une écoute de qualité favorise le maintien du patient dans un processus thérapeutique. Le statut et la proximité font du pharmacien d'officine un acteur primordial. Néanmoins, afin de répondre au mieux aux besoins de ses patients et d'appréhender différemment cette prise en charge, le pharmacien doit bénéficier d'une formation adéquate et de compétences supplémentaires. Une connaissance, qui doit être mise à jour de manière régulière afin de se sentir plus à l'aise et confiant dans ce suivi. Pour faire un état des lieux clair et objectif de la prise en charge par le pharmacien d'officine de ces patients, j'ai souhaité enrichir mon travail par de nombreux témoignages. Recueillir les expériences et opinions du pharmacien d'officine, pharmacien addictologue, médecin spécialiste en addictologie, médecin généraliste, sans oublier le patient me semblait incontournable pour nourrir ma réflexion. Ce travail préliminaire m'a permis progressivement de décortiquer les principaux freins et ainsi de trouver les solutions les plus adaptées pour aller vers une prise en charge appropriée du patient.
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Depuis l'apparition légale en France des TSO entre 1995 et 1996, la prise en charge des personnes dépendantes a considérablement évolué ainsi que le rôle du médecin généraliste, en première ligne de la chaîne formée avec le dispositif spécialisé en addictologie. Par une enquête qualitative basée sur l'interview de vingt quatre médecins généralistes, nous avons mené une étude sur les liens avec les structures spécialisées de leur secteur. Il apparaît que les structures sont un recours indispensable, en particulier lors de l'initiation du suivi. La communication est jugée satisfaisante mais les praticiens sont demandeurs de liens plus étroits, en particulier sur le suivi psychologique. Le réseau est largement méconnu et sous-utilisé par les libéraux. Le sentiment de manque de formation et de compétence reste très répandu et semble difficilement solutionnable par la seule promotion de la formation secondaire. Les aprioris et réticences à l'encontre de patients sous TSO persistent, renforcés par la difficulté de leur abord comportemental. La prise en charge de ces patients a néanmoins indéniablement progressé ces dernières années et le regard des médecins de ville évolue sur ces suivis autrefois très craints. Des pistes pour améliorer encore cette situation ne peuvent exclure le travail sur la qualité du lien entre généralistes et structures spécialisées et entre les structures elles-mêmes, l'intégration du travail partenarial dans la pratique libérale, et le renforcement de la formation des jeunes médecins. Nos résultats seraient enrichis par une approche quantitative et des enquêtes qualitatives auprès de professionnels des structures et de patients sous TSO.
Author: Maud Guinet
Author: Maud Guinet
Author: Nicolas Martin
Author: Yvain Lelièvre
Author: Christian Stoll
Author: Emilie Rabbe
Author: Mohamed Ryadh Slama
Author: Christophe Charlier
Author: Gaël Bechennec
Author: Camille Dutilly
Author: Joëlle Moy