Utilisation de la ventilation non invasive (VNI) dans un service d'urgences au cours de la détresse respiratoire aiguë du sujet âgé PDF Download

Author: Catherine Charles
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Pages : 264

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La ventilation non invasive aux urgences au cours des détresses respiratoires aiguës d’étiologie inconnue, fréquentes chez les sujets âgés, est un sujet encore peu étudié. Par contre, la littérature est riche de travaux sur la VNI réalisés dans des pathologies précises comme l’œdème aigu pulmonaire, la BPCO. L’objectif principal de ce travail a été d’accomplir une analyse de la pratique de la ventilation non invasive, lorsque se présente au SAU, un sujet âgé en détresse respiratoire aiguë dont l’étiologie est indéterminée, du fait du manque de renseignements sur ses antécédents. Les résultats de notre étude, comme dans la littérature montrent une diminution de l’incidence de l’intubation, de la durée d’hospitalisation et une amélioration, essentiellement de la fréquence respiratoire puis de la gazométrie artérielle tel le pH et la PaCO2. On s’aperçoit également que la VNI est plus efficace dans l’OAP et l’exacerbation de BPCO que dans la pneumonie. On a constaté que l’initiation d’une VNI était faisable aux urgences, en salle de déchocage, chez le sujet âgé, qu’elle ne nécessitait ni personnel surnuméraire ni matériel spécifique. Enfin cette étude met l’accent sur les indications de la VNI qui restent à préciser et sans doute à élargir, sur l’établissement d’un score prédictif d’amélioration, et finalement de la place de la VNI en pré hospitalier.

Author: Kamla Missaoui
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Pages : 294

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La ventilation non invasive, technique d'assistance ventilatoire sans dispositif endo-trachéal, a connu plusieurs phases de développement : le poumon d'acier, les systèmes de ventilation en presssion positive utilisés pendant la nuit puis dans le cadre de détresses respiratoires avec début de la CPAP à la fin des années 1980. Les causes de détresses respiratoires aiguës sont diverses : les décompensations de broncho-pneumopathies chroniques obstructives et l'oedème aigu pulmonaire cardiogénique sont ciblés dans le cadre de la prise en charge en urgence. Il existe plusieurs modes ventilatoires : les ventilations assistées, contrôlées en volume ou en pression, proportionnelle et spontanée avec pression expiratoire positive (CPAP), plus ou moins aide inspiratoire (BIPAP). La VNI peut être délivrée par des ventilateurs de réanimation ou portables, ou des systèmes indépendants type valve de Boussignac. L'interface utilisée en premier lieu est le masque facial ; il doit être le moins traumatisant et le plus étanche possible er représenter un faible espace mort. Les complications liées à l'intubation sont évitées et le travail ventilatoire est diminué. La PEP améliore les échanges gazeux, par recrutement alvéolaire, et les performances ventriculaires gauches. L'aide inspiratoire augmente le volume courant et diminue la fréquence respiratoire. Les complications majeures sont dues aux fuites : désynchronisation entre patient et machine et hypoventilation. Il peut exister aussi des lésions oculaires et cutanées qu'il faut savoir prévenir. Les indications principales en médecine pré-hospitalière ou d'urgence sont les décompensations aiguës de BPCO, l'OAPc, comme l'ont prouvé plusieurs études tant au niveau efficacité que faisabilité. L'équipe soignante doit être formée à la technique et pouvoir faire face à un échec avec recours à l'intubation. Ceci implique de bonnes connaissances anatomo-physiopathologiques et cliniques et la nécessité d'un protocole de mise en oeuvre.

Author: Nicolas Marjanovic
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L'insuffisance respiratoire aiguë est un motif fréquent de consultation dans un service d'urgences. Le traitement de première intention repose sur l'oxygénothérapie conventionnelle. En cas d'échec ou d'emblée en cas d'urgence vitale immédiate, le recours à un support ventilatoire devient nécessaire. Les supports ventilatoires englobent l'oxygénothérapie à haut-débit nasal humidifiée (OHD) et la ventilation mécanique qui peut être invasive ou non-invasive. Les données concernant l'intérêt du support ventilatoire en médecine d'urgence sont issues pour l'essentiel de travaux conduits en réanimation, et une approche globale de leur place en médecine d'urgence n'a jamais été réalisé.L'objectif de ce travail est de proposer une évaluation globale du support ventilatoire en médecine d'urgence, en analysant l'intérêt de l'OHD, d'introduction récente aux urgences, et la pratique aux urgences de la ventilation mécanique non-invasive et invasive.Nous avons dans un premier temps évalué les effets cliniques et gazométriques de l'OHD au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique de novo, puis au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique secondaire à un OAP cardiogénique, aux travers de deux études prospectives. Puis, nous avons réalisé une compilation des données de l'ensemble des études prospectives réalisés aux urgences pour déterminé si la mise en place précoce de l'OHD au cours des détresses respiratoires aiguës sans cause spécifique était susceptible d'améliorer le devenir des patients. Nous avons constaté qu'une mise en place précoce de l'OHD, dès l'admission du patient aux urgences, était associée à une amélioration des paramètres cliniques et gazométriques en cas d'insuffisance respiratoire aiguë de novo comparativement à l'oxygénothérapie conventionnelle, et de manière similaire à la ventilation non-invasive en cas d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique secondaire à un OAP. En revanche, au cours des détresses respiratoires aiguës admises aux urgences, quelle qu'en soit la cause, l'OHD n'a pas été associé à une diminution au recours à la ventilation mécanique, ni à une diminution de la mortalité.Parallèlement, nous avons réalisé une évaluation des pratiques de la ventilation mécanique aux urgences, en analysant, indépendamment de l'indication de la ventilation mécanique, trois déterminants susceptibles d'influer le pronostic des patients. Nous avons dans un premier temps conduit un banc d'essai de l'ensemble des ventilateurs mécaniques de médecine d'urgence commercialisés en Europe et en Amérique du Nord pour évaluer leur performance et leur utilisabilité aux travers de deux études. Puis, nous avons réalisé une évaluation des pratiques de la ventilation mécanique, et mesuré l'association entre les paramètres réglés (notamment la ventilation à faible volume) et le pronostic du patient. Nous avons mis en évidence que les ventilateurs de médecine d'urgence récents ont une performance technique proche des ventilateurs de réanimation en raison des évolutions technologiques et de l'émergence des ventilateurs à turbine. L'augmentation de leurs performances et de leur complexité n'a pas été associée à une dégradation de leur utilisabilité. Enfin, dans les 6 services d'urgences participants, la majorité des patients ont bénéficié d'une ventilation mécanique à faible volume courant (entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal théorique), répondant ainsi aux recommandations des sociétés savantes. En revanche, une ventilation à faible volume courant n'a pas été associée à une diminution de l'incidence du syndrome de détresse respiratoire aigu ou une diminution du taux de mortalité.Ces études permettent une évaluation globale du support ventilatoire aux urgences, intégrant la ventilation mécanique invasive et non-invasive, par son approche clinique et technologique, et un traitement émergent, l'OHD, par son impact clinique, gazométrique et pronostique aux urgences.

Author: Laurence Papillon
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Pages : 312

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Depuis les années 1990, la pratique de la ventilation non invasive pour la prise en charge des patients en situation de détresse respiratoire aiguë s'est accrue de façon signicative. Les deux conférences de consensus de 2000 et 2006 ont permis d'encadrer cette pratique. Plusieurs études menées au sein des services d'urgences montrent la faisabilité de la ventilation non invasive par ces services. Mais qu'en est-il de la qualité de ces pratiques ? En s'appuyant sur l'EPP proposée par les sociétés de réanimation de langue française, une étude descriptive rétrospective et prospective sur un total de 100 dossiers a été réalisée dans le cadre d'une démarche de qualité en ce qui concerne les pratiques de ventilation non invasive aux urgences de l'hôpital de Périgueux. L'objectif principal de cette étude étant l'élboration d'un protocole de mise en route de la VNI pour les patients présentant un OAP cardiogénique ou une décompensation de BPCO. Les objectifs secondaires consistaient en l'analyse des indications de la VNI, la recherche des causes d'échec de ce traitement ainsi que l'analyse plus spécifique chez les populations BPCO et OAP. Les résultats permettent de conclure à la faisabilité de la VNI aux urgences, avec en général une bonne indication de cette technique. L'analyse des sous populations BPCO et OAP rejoint les données de la littérature en terme d'amélioration gazométrique et de mortalité (6 %). Cependant, l'adhésion ainsi que la retranscription dans les dossiers du protocole mis en place a tendance à s'essouffler avec le temps, avec seulement 58 % des fiches remplies. Ainsi, la garantie de qualité des pratiques professionnelles de la VNI réside probablement dans la désignation d'un médecin référent en la matière ainsi que dans la formation régulière du personnel soignant.

Author: M'hamed Khaif
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Introduction : Après avoir fait ses preuves dans les services de réanimation au cours des années 90, la ventilation non invasive (VNI) a commencé progressivement à être utilisée dans les services d’urgence au cours des années 2000 avec une grande variabilité qui a motivée la conférence de consensus de 2006. Méthode : Cette étude rétrospective porte sur la pratique de la VNI dans l’insuffisance respiratoire hypercapnique au sein du Service Régional d’Accueil des Urgences (SRAU) du CHU de DIJON incluant 135 patients du 15/09/2013 au 01/05/2015. Résultats : Nous avons constaté en sortie une amélioration du pH (7.34 contre 7.26 ;(p

Author: Laura Lis
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Contexte : La Ventilation Non Invasive (VNI) est une technique dont l'utilisation est croissante. Elle permet une diminution du nombre d'intubations et de ses complications. Son utilisation est encadrée par une conférence de consensus de 2006 qui retrouve différents grades selon la balance bénéfice/risque. Nous avons réalisé une évaluation des pratiques de la VNI aux urgences de l'hôpital de Lens à 10 ans de la conférence de consensus pour évaluer si son utilisation est en accord avec les recommandations. Méthode : C'est une étude mono centrique rétrospective de six mois, dans un centre hospitalier faisant 38000 entrées par an aux Urgences, portant sur les patients majeurs ayant bénéficié de VNI aux Urgences et hospitalisés par la suite en Réanimation, Surveillance Continue et Cardiologie. Les antécédents respiratoires, les indications et contre-indications de VNI, les paramètres biologiques et leur évolution, le devenir des patients étaient relevés. Résultats : 63 patients ont bénéficié de VNI aux Urgences sur les 6 mois. 34.9% pour décompensation hypercapnique de BPCO, 22.2% pour OAP cardiogénique et 15.9% pour pneumopathie hypoxémiante. La médiane du pH à l'arrivée était de 7.28. 46.67% des patients admis via un SMUR avaient de la VNI en pré hospitalier. 7 échecs (intubation ou décès) sont retrouvés. Conclusion : Les recommandations d'utilisation de la VNI sont respectées aux Urgences du CH Lens. Mais la pneumopathie hypoxémiante est une indication fréquemment retrouvée qui ne fait pas partie de ces recommandations. Les études en faveur de son utilisation dans cette indication restent controversées. Les recommandations vont-elles évoluer ?

Author: Camille Gibert
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Introduction. La ventilation non invasive (VNI) est un mode de ventilation dont l'efficacité est démontrée. Elle a fait l'objet d'une conférence de consensus en 2006. Notre étude porte sur la corrélation entre ces recommandations et l'utilisation de la VNI par les urgentistes de Sens en extrahospitalier et au service d'accueil des urgences (SAU). Méthode. Etude du 1er janvier au 30 avril 2017. Les critères d'inclusion étaient : > 18 ans, instauration par un urgentiste de Sens, en extrahospitalier ou au sein du SAU. Pour chaque patient inclus, l'urgentiste devait remplir un questionnaire dont les données étaient complétées et comparées à celles des dossiers médicaux. Résultats. Notre population comprenait 35 patients. L'âge moyen était de 77,1 ans. La VNI a été instaurée pour 6 patients en extrahospitalier, pour 21 patients au SAU. Les principales indications étaient des exacerbations de BPCO, des OAP, des acidoses hypercapniques. Ces indications étaient à 65,7% en accord avec les recommandations de grade G1+. Dans aucun dossier médical la surveillance clinique n'était prescrite. Durant la première heure de VNI, la fréquence respiratoire était notée dans 62,9%, la gazométrie dans 51,4%. La VNI a été un succès pour 40% des patients. L'ensemble des patients a été hospitalisé. Conclusion. L'utilisation de la VNI par les urgentistes sénonais est en accord avec la conférence de consensus. Des axes de progression sont identifiés dont la surveillance. La création d'un protocole pourrait permettre d'homogénéiser les pratiques.

Author: Charlotte Saint
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Pages : 50

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Introduction : la ventilation non invasive (VNI) est fréquemment utilisée pour la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë, notamment chez la personne âgée. Son utilisation est peu décrite dans les services d'accueil des urgences (SAU). Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude descriptive au SAU du CHU de Caen durant une période de 16 semaines. Les patients inclus étaient les patients âgés de plus de 75 ans admis au SAU pour une dyspnée ou une détresse respiratoire aiguë, à l'exclusion des patients qui n'ont pas été hospitalisés à la suite des urgences. Le critère de jugement principal était la mortalité intra-hospitalière à 15 jours. Le critère secondaire était la survenue d'une ré-aggravation en cours d'hospitalisation. Résultats : 117 patients ont été inclus dont 31 dans le groupe « avec » VNI. Les caractéristiques générales dans les 2 groupes étaient différentes concernant les critères de gravité cliniques à l'arrivée (polypnée, pH, présence de signes de lutte), les caractères gériatriques et comorbidités sont par ailleurs comparables. La mortalité était de 35,5 % vs 12,7% des patients « avec » VNI et « sans » VNI respectivement. La différence est significative dans les 2 groupes HR 3,21 [1,39-7,40], p = 0,006. L'analyse révélait la présence de signes de lutte comme facteur prédictif de mortalité intra-hospitalière [HR 4,52 [1,58- 12,92], p = 0,005]. Les résultats sur le critère secondaire montrent notamment une ré-aggravation en cours d'hospitalisation chez 45% des patients « avec » VNI vs 23% « sans » VNI. La différence est significative (p = 0,009). Les analyses multivariées mettent en évidence que la survenue d'une ré-aggravation est importante chez les patients qui ont déjà été hospitalisés une fois dans l'année [OR 9,23 [2,69-30,26], p

Author: Thomas Gennai
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Pages : 182

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Introduction : la VNI est une thérapeutique utilisée de longue date par les services de réanimation. Ses indications, validées par une conférence de consensus en 2006 placent l'urgentiste comme premier intervenant de sa mise en œuvre. Au travers d'un audit, nous avons voulu étudier la prévalence de sa pratique et son niveau de maîtrise par les urgentistes d'Aquitaine. Matériel et méthode : 319 urgentistes d'Aquitaine ont été interrogés par l'envoi d'un questionnaire sous forme électronique. Les réponses ont été collectées entre juin 2014 et juin 2015. Les 2 modes principaux de ventilation ont été étudiés (VS-PEP et VS-AI-PEP). L'analyse incluait les caractéristiques démographiques, les modalités de mise en œuvre, les paramètres de réglage initiaux ainsi que le recours au réanimateur. Résultats. Nous avons recueilli 55 réponses, soit une participation de 17.2%. Parmi elles, 89.1% des urgentistes affirmaient avoir recours à la VNI. Le mode VS-PEP était utilisé par 29.1% d'entre eux et le mode VS-AI-PEP par 80.0%. L'OAP cardiogénique était retenu comme indication à la mise en place d'une VS-PEP pour 93.8% des praticiens. En mode VS-AI-PEP, l'OAP l'était pour 81.8% et la décompensation de BPCO pour 95.5%. Un protocole existait dans 30.9% des structures. Conclusion : la VNI est une thérapeutique utilisée en routine par les urgentistes. Les indications de mise en œuvre retenues et paramètres à l'instauration sont conformes aux préconisations de la conférence de consensus.

Author: Marina Pinto
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Pages : 74

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Ntroduction : la ventilation non invasive (VNI) constitue le traitement de première intention de la défaillance respiratoire aigüe, notamment au cours de l'OAP et de l'EBPCO. Plusieurs études ont démontré qu'une initiation précoce de la VNI dans ces contextes avait un impact majeur sur le pronostic du patient. Le but de ce travail était d'étudier le délai moyen d'initiation de la VNI aux urgences, et d'étudier son impact sur la mortalité des patients, le taux d'IOT, la durée d'hospitalisation, et la réadmission précoce. Matériel et méthode : étude rétrospective aux Urgences du CHU Besançon sur l'année 2016. Etude des délais d'initiation de la VNI au service d'accueil des Urgences adultes dans le cadre du traitement de différents types d'insuffisances respiratoires aigües ou en pré-oxygénation avant intubation orotrachéale. Une comparaison a été effectué entre le groupe de patients recevant la VNI dans les 120 minutes après l'admission (groupe précoce VNlp), et le groupe recevant la VNI à partir de 120 minutes après l'admission (groupe tardif VNlt). Résultats : inclusion de 169 patients, dont 108 dans le groupe VNlp, 54 dans le groupe VNlt et 7 dont l'heure d'arrivée était inconnue. L'âge moyen dans la population globale était de 75 ans, ce qui était superposable à la moyenne d'âge dans le groupe précoce et tardif. Les motifs d'introduction de la VNI étaient l'acidose, l'hypercapnie, l'hypoxie, la détresse respiratoire aigüe ou la pré-oxygénation avant IOT. Le groupe VNlp connaissait un taux de mortalité hospitalière et précoce et un taux d'intubation supérieur au groupe VNlt. Ces constatations peuvent s'expliquer par une gravité initiale plus marquée dans le groupe VNlp. La durée d'hospitalisation ne différait pas entre les deux groupes. Le taux de réadmission était sensiblement plus important dans le groupe VNlt. Conclusion : dans ce travail rétrospectif, un délai d'initiation rapide de la VNI n'est pas corrélé avec une mortalité plus faible, comparativement au groupe ayant une initiation plus tardive. Cependant les deux groupes ne sont pas comparables, en particulier en ce qui concerne la gravité, plus élevée dans le groupe ayant eu une initiation précoce.