La mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles concernant la sédation des patients de réanimation est-elle à l'origine d'une progression des équipes soignantes dans le respect d'un protocole ? PDF Download
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L’adhérence à un protocole de sédation et d’analgésie a été évaluée sur 6 critères « qualité » chez les malades ventilés depuis plus de 48 heures, avant et après mise en place d’un audit quotidien auprès du personnel soignant avec feedback immédiat en cas de non-respect d’un critère. Les 6 critères étaient : Le niveau de RASS (Richmond agitation sedation scale) a-t-il été prescrit par le médecin? Le niveau de RASS a-t-il été noté par l’infirmière selon les intervalles prescrits? La sédation a-t-elle été arrêtée le matin à 9h? Quand le RASS observé est inférieur au RASS prescrit, le protocole réglant la baisse de la sédation a-t-il été respecté? Si le malade est inconfortable ou algique, la sédation et l’analgésie ont-elles été renforcées? Le RASS calculé par l’infirmière a-t-il été correctement mesuré (par rapport à celui calculé par le médecin)? Lors de la mise en route de l’audit (juillet 2007), les 6 critères « qualité » prédéfinis étaient respectés dans 67% des cas. L’évolution a été croissante, pour atteindre plus de 80% de respect de janvier à juin 2008. La quantité de drogues sédatives administrées lors de cette phase était plus faible que par rapport à une période avant la mise en route de l’audit (janvier-juin 2007). L’implémentation de l’audit n’a pas entraîné de modification sur la mortalité, la durée de ventilation mécanique et le nombre de pneumonies nosocomiales. La mise en route d’une évaluation d’un protocole de sédation sur 6 critères qualité prédéfinis avec feedback immédiat vers le personnel soignant en cas de non-respect d’un seul des 6 critères a permis d’améliorer leur respect et de diminuer la consommation des sédatifs.
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L’adhérence à un protocole de sédation et d’analgésie a été évaluée sur 6 critères « qualité » chez les malades ventilés depuis plus de 48 heures, avant et après mise en place d’un audit quotidien auprès du personnel soignant avec feedback immédiat en cas de non-respect d’un critère. Les 6 critères étaient : Le niveau de RASS (Richmond agitation sedation scale) a-t-il été prescrit par le médecin? Le niveau de RASS a-t-il été noté par l’infirmière selon les intervalles prescrits? La sédation a-t-elle été arrêtée le matin à 9h? Quand le RASS observé est inférieur au RASS prescrit, le protocole réglant la baisse de la sédation a-t-il été respecté? Si le malade est inconfortable ou algique, la sédation et l’analgésie ont-elles été renforcées? Le RASS calculé par l’infirmière a-t-il été correctement mesuré (par rapport à celui calculé par le médecin)? Lors de la mise en route de l’audit (juillet 2007), les 6 critères « qualité » prédéfinis étaient respectés dans 67% des cas. L’évolution a été croissante, pour atteindre plus de 80% de respect de janvier à juin 2008. La quantité de drogues sédatives administrées lors de cette phase était plus faible que par rapport à une période avant la mise en route de l’audit (janvier-juin 2007). L’implémentation de l’audit n’a pas entraîné de modification sur la mortalité, la durée de ventilation mécanique et le nombre de pneumonies nosocomiales. La mise en route d’une évaluation d’un protocole de sédation sur 6 critères qualité prédéfinis avec feedback immédiat vers le personnel soignant en cas de non-respect d’un seul des 6 critères a permis d’améliorer leur respect et de diminuer la consommation des sédatifs.
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Introduction. L'analgésie et la sédation font pmtie de la prise en charge quotidienne de la quasi-totalité des patients admis dans un service deréanimation. Des travaux scientifiques ont montré que l'application d'unprotocole infinnier d'évaluation et d'adaptation de l'analgésie-sédation s'accompagnait d'une amélioration de l'analgésie et du confo1t pour le patient. d'une réduction de la durée de ventilation artificielle ainsi qued'une réduction de la durée de séjour en réanimation. Ceci a conduit les Sociétés Savantes (SFAR/SRLF) à recommander leur utilisation dans les services de réanimation. Ces recommandations ont menéà la mise en place d'un protocole dans le service de réanimation chirurgicale duCHRU de Besançon, protocole complexe dont nous voulons vérifier l'observance et la sécurité d'emploi. Méthodes: Étude rétrospective descriptive monocentrique analysant les données de 20 patients hospitalisés en réanimation et bénéficiantd'une ventilation mécanique i.nvasive d'une durée supérieureà 24 heures. Toutes lesévaluations du niveau d'analgésie (BPS) et de Ja profondeur de la sédation (RASS)ont étérecueillies durant toute la dlLrée de laventilation mécanique invasive. L'ensemble des adaptations thérapeutiques antalgique et sédative ont également été colligées au cours de la même période. Le critère de jugement principal était l'observance au protocole, définie par la proportion du nombre d'évaluation de la sédation analgésie et du nombred'adaptation thérapeutiques effectués conformément aux consignes duprotocole.Résultats: La propo1tion moyenne d'évaluation du niveau de sédation-analgésie réalisée conformément au protocole pourl'ensemble des patients au cours de la ventilation mécanique invasive était de30,83% ]C95%= [29,24; 32,42]. 4,08% (IC95% [2,78; 5,39]) des évaluations témoignent d'une analgésie insuffisante (BPS>4) et 2,67% (IC95% [ 1,29; 3,25)) des évaluations témoignaientd'une sédation insuffisante (RASS [+2; +4]). Aucune évaluation d'un niveau de sédation RASS [-4; -5]n'a été rapportée. Lorsqu'une adaptation des posologies analgésique ou sédative était indiquée, un éca11 systématique aux consignes du protocolea été mis en évidence. Conclusion: Après ce premier état des lieux des pratiques établies dans le service de réanimation chirurgicale concernant la gestion de J'analgésie sédation. des mesures correctrices doivent être apportées. Un programme d'évaluation régulière des pratiques devrait être mis en place afin de garantir une amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu au patient.
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Contexte. La gestion de l'analgésie-sédation est l'une des pierres angulaires de la prise en charge des patients sous ventilation mécanique en réanimation. Elle doit permettre le confort du patient, tout en évitant les effets adverses reconnus d'une sédation profonde et prolongée. Pour ce faire, les recommandations internationales préconisent l'utilisation de protocoles visant l'obtention d'une sédation légère à l'aide d'échelles d'évaluation clinique. A ce jour, aucune étude n'a évalué la faisabilité et l'intérêt de tels protocoles chez les patients brûlés graves de réanimation. Objectif. Déterminer si la mise en place d'un protocole d'analgésie-sédation, dirigé par les infirmières et visant l'obtention d'une sédation légère à l'aide des échelles RASS et BPS, était associée à une diminution de la durée de ventilation mécanique des patients brûlés graves de réanimation. Méthode. Nous avons réalisé une étude de type avant/après chez les patients brûlés de réanimation dont la durée de ventilation mécanique était estimée supérieure à 24 heures, dans les hôpitaux universitaires de Nantes et Montpellier. Durant la période « avant », la gestion des sédatifs et antalgiques intraveineux était laissée à l'appréciation du prescripteur. Durant la période « après », un protocole guidait les infirmières dans la titration des morphiniques et des sédatifs intraveineux à partir des échelles RASS et BPS, avec comme cible l'absence de douleur (BPS
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Contexte : la sédation-analgésie fait partie intégrante de la prise en charge du patient ventilé en réanimation pédiatrique et doit être adaptée à chaque patient. Objectif : évaluer l'effet de la mise en place d'un protocole de sédation-analgésie géré par les infirmières dans le service de réanimation pédiatrique du CHRU de Lille sur la durée de ventilation mécanique. Méthodes : il s'agissait d'une évaluation des pratiques professionnelles par une étude observationnelle monocentrique de type avant/après mise en place d'un protocole de sédation-analgésie géré par les infirmières. Les enfants âgés de 28 jours à 17 ans nécessitant une ventilation mécanique d'au moins 24h étaient inclus. Le critère de jugement principal était la durée de ventilation mécanique. Résultats : cinquante enfants étaient inclus avant protocole et 48 enfants après. La diminution de la durée de ventilation mécanique chez les patients après protocole n'était pas statistiquement significative (médiane à 3 jours [2,2-4,9] contre 3,8 jours [2,2-7,2] avant protocole, p=0,25). Après protocole, le Comfort-B moyen était de 13,5 (pour un objectif optimal fixé par le protocole entre 13 et 17). La fréquence de surveillance du Comfort-B était significativement plus élevée. Il n'était pas mis en évidence de diminution des doses cumulées d'hypnotiques, ni des morphiniques. Le taux médian de respect du protocole par les IDE était insuffisant (46,3 % [30,5-57,8]). Il ne semblait pas y avoir d'augmentation des complications liées à une sédationanalgésie insuffisante (auto-extubation, nombre faible de procédure d'alerte médicale). Conclusion : la mise en place d'un protocole de sédation analgésie en réanimation pédiatrique ne permettait pas de diminuer la durée de ventilation mécanique ni les doses cumulées des traitements de la sédation-analgésie mais celui-ci était insuffisamment appliqué. Cependant, il permettait d'assurer le confort des enfants ventilés et était sécure.
Author: Yves Bertrand François Vidailhet Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 156
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Les recommandations pour la pratique clinique conseillent la mise en place d'une sédation protocolisée pour les patients de réanimation. Néanmoins, les conséquences d'une telle stratégie ne sont pas clairement démontrées. L'objectif de notre travail a été d'analyser l 'impact clinique de la mise en place d'un protocole d'évaluation et d'adaptation de la sédaton chez des patients de réanimation chirurgicale. Cette étude prospective a inclut successivement 143 patients en 2 étapes sur 11 mois. Le groupe 1(gp1) est composé de 70 atients ayant reçu une sédation non protocolisée. Le groupe 2 (gp 2) est composé de 73 patients dont la sédation a été conduite selon un protocole comprenant une évaluation clinique régulière à l'aide de l'échelle de Ricker permettant une adaptation des drogues sédatives. Dans les deux groupes, les médicaments utilisés sont : le propofol, le midazolam et le fentanyl. Les données recueillies permettent de comparer les deux groupes tant au niveau de la morbidité et de la mortalité des patients, que de la consommation des agents de sédation. L'analyse comparative repose sur un test de Mann-Withney pour les variables quantitatives et de khi-2 pour les variables qualitatives. Les deux groupes sont équivalents sur le plan démographique, le motif d'hospitalisation et les défaillances viscérales à l'entrée dans le service. Il en est de même pour la durée moyenne de sédation (gp 1 = 8,2j ± 6,4 ; gp 2 = 7,6 j ± 6,8; NS). Durant le séjour; les escarres sont moins fréquents dans le gp 2 que dans le gp1 (14% vs 34%; p=00,014). Durant les épisodes de sédation (8% vs 23% ; p=0,007). Il n'a pas été observé de différence sur la fréquence d'utiliation et les doses journalières pour chaque molécle sédative utilisée. cette étude montre une diminution de la morbidité sous sédation protocolisée par une baisse de la fréquence des escarres et des cas d'agitation extrême por une consommation de drogues sédatives identique. La diminution de la fréquence des retards de réveil pourrait, à terme et sur un collectif plus important, permettre d'observer une "dé-réanimation" plus rapide. Ainsi en pratique quotidienne, l'utilisation d'une sédation protocolisée semble recommandable pour en optimiser la prescription et en réduire la morbidité.
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Introduction : La sédation des patients de réanimation, nécessitant une ventilation mécanique, est un élément essentiel de la pratique quotidienne de tout médecin réanimateur. De nombreuses publications récentes ont démontré l’intérêt de la mise en place d’un protocole de sédation en termes de diminution des durées de ventilation mécanique, d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital, de l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique et d’échecs d’extubation. Matériel et méthodes : Etude observationelle, réalisée sur 26 patients hospitalisés entre février 2012 et juin 2012 dans le service de réanimation polyvalente de l’hôpital Robert Debré à Reims, évaluant l’efficacité et l’observance du personnel infirmier au protocole de sédation mis en place. Une étude intermédiaire de validation de l’échelle ESR (Echelle de Sédation en Réanimation), sur laquelle est basé le protocole, a été réalisée sur cette cohorte de patients. Résultats : L’étude principale met en évidence une très bonne observance du personnel infirmier à l’évaluation clinique des patients sédatés mais un respect modéré de ces derniers à l’application du protocole. L’efficacité du protocole pour atteindre l’objectif de sédation souhaité est imparfaite. L’étude intermédiaire a permis de valider l’échelle ESR en démontrant sa fiabilité et sa reproductibilité. Perspectives d’avenir : Des modifications sont apportées au protocole actuel afin d’améliorer son efficacité et l’observance du personnel infirmier à celui-ci. Une éducation des infirmières sur les effets indésirables de la sédation excessive est nécessaire afin de modifier les habitudes de service. La mise sur le marché, dans un futur proche, d’un nouvel agent hypnotique (la dexmédétomidine) pourra faciliter la gestion de la sédation des patients. Conclusion : La gestion optimisée de la sédation est devenue un enjeux essentiel au vu des différentes études sur le sujet. La mise en place d’un protocole de sédation est difficile mais nécessaire à cette amélioration. L’adhésion du personnel infirmier à ce protocole est essentielle à sa réussite.
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Introduction : ce travail étudie la sédation-analgésie en PACA dans le cadre de procédures thérapeutiques douloureuses, plus ou moins invasives et anxiogènes. Les molécules étudiées sont la Kétamine, le Midazolam, le Propofol, l'Etomidate, la Morphine, le Fentanyl et leurs antagonistes: la Naloxone et le Flumazénil. Matériel et Méthode : nous avons réalisé une enquête de pratiques multicentrique suivie d'une revue bibliographique afin d'en extraire les axes d'amélioration. Résultats: les participants sont majoritairement âgés entre 30 et 45 ans, ont 5 à 10 ans d'expérience, de sexe masculin et formés via la CAMU ou le DESC de MU. Nous avons obtenu 67 réponses sur 17 SMUR soit un taux de participation de 28%. La douleur est sous-évaluée. Les posologies, les indications et contre-indications de cette pratique sont partiellement maitrisées par les médecins interrogés. La surveillance est souvent incomplète. La formation et la présence d'un protocole sont insuffisants. DISCUSSION : le Propofol est préféré à l'Etomidate car il n'induit ni myoclonies ni insuffisance surrénalienne aigue. Toutefois, l'Etomidate n'ayant pas d'effet cardiovasculaire est indiqué pour la cardioversion. La Morphine doit être remplacée par le Fentanyl car il a une action plus rapide avec moins d'effets indésirables et la voie intranasale est en voie de développement. Le Midazolam a une place de choix pour l'anxiolyse avec sa voie orale et intranasale. La Kétamine est complète avec un effet dissociatif, amnésiant, analgésique et peu de dépression respiratoire. Associé au Propofol, elle diminue les effets indésirables de chacun. L'association Kétamine-Midazolam est recommandé par rapport aux combinaisons Fentanyl-Midazolam ou Propofol-Fentanyl. Le MEOPA est utilisé seul ou en association. Il permet une épargne morphinique et diminue les effets indésirables des sédatifs associés. L'évaluation de la douleur doit être systématique via l'hétéroévaluation (EVENDOL) et l'auto-évaluation (EVA et l'EN). La sédation est un continuum entre la sédation légère et l'anesthésie générale. Le niveau de sédation dépend de l'âge, de la procédure et son environnement. Les évènements indésirables sont la détresse respiratoire avec le laryngospasme, l'apnée, l'obstruction des voies aériennes, l'inhalation et l'instabilité hémodynamique. La surveillance passe par une évaluation pré-procédurale du patient et de la procédure. Le matériel de réanimation est à proximité immédiate. Les fonctions vitales doivent être surveillés toutes les 5 à 10 min par une personne dédiée. L'utilisation du EtCO2 doit être développée. Conclusion : On conclut qu'il est nécessaire de proposer un protocole afin d'harmoniser les pratiques en PACA. Dans l'avenir, il sera intéressant d'associer à la sédation des techniques complémentaires telles que l'anesthésie locorégionale ainsi que les méthodes non pharmacologiques comme l'hypnose, la relaxation, la distraction.
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La conduite d'une sédation-analgésie optimale est loin d'être uniforme et univoque, et ses modalités ont beaucoup évolué au cours du temps. L'objectif était de recenser les pratiques d'analgésie et de sédation dans les services de réanimation de France, de recueillir les modalités sédatives associées à la ventilation non-invasive (VNI) et de déterminer les facteurs structurels et les modalités thérapeutiques associés avec l'utilisation d'un protocole de sédation-analgésie. Cette enquête auto-déclarative été envoyée aux chefs de services des réanimations françaises entre mai et juillet 2015. Elle était divisée en 3 sections : caractéristiques structurelles des services; modalités pratiques de l'analgésie-sédation; gestion de la VNI. Après analyse descriptive les services étaient divisés selon la présence ou non d'un protocole écrit de sédation et les autres variables analysées en univarié selon ce critère. Une analyse des correspondances multiples (ACM) permettait d'étudier les relations entre les modalités des variables et de determiner des profils de services. Le taux de réponses sur 350 questionnaires était de 57%. Plus de la moitié des services étaient situés dans un CHU, contre 21% dans un CHG et moins de 10% dans une structure privée. Les services étaient des réanimations polyvalentes (61%) ou médicales (24%). La majorité ne possédait pas de médecin ou d'infirmière (IDE) référents en sédation mais 60% des services détenaient un protocole de sédation écrit. 18% des services n'utilisaient pas d'échelle d'évaluation de la sédation. La sédation sous VNI n'était jamais utilisée par 47% des répondeurs. Les facteurs associés à un protocole de sédation étaient : le type de structure et d'hôpital, le nombre de lits, une proportion importante de patients ventilés, la présence d'un médecin ou d'une IDE référents en sédation, l'adaptation des posologies de sédation par les IDE, l'utilisation d'une échelle de sédation. L'ACM révélait que les services n'utilisant pas de protocole de sédation étaient des services d'hôpitaux périphériques, sans IDE ou médecin référents en sédation; avec un faible renforcement de l'analgésie pré-procédurale, n'utilisant pas d'échelle de sédation. Cette enquête met en évidence l'augmentation de la protocolisation et de l'évaluation de la sédation sans amélioration de l'analgésie pré-procédurale ou de modification des objectifs de sédation. Elle souligne l'importance des IDE ou médecins référents en sédation.
Author: Xavier Repéssé
Author: Xavier Repéssé
Author: Camile Quiclet
Author: Luc Desmedt
Author: Xavier Repessé
Author: Claire Cavrois-Pietrzak
Author: Yves Bertrand François Vidailhet
Author: Loïc Neron
Author: Clara Leroy
Author: Stéphanie Estournes
Author: Thibaut Pranal