L' utilisation de la radiothérapie conformationnelle à modulation d'intensité dans le traitement des cancers des voies aéro-digestives supérieures PDF Download
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Book Description
Le développement de nouveaux systèmes d'irradiation tels que la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RCT) ou à modulation d'intensité (RCMI) associés à une mise en état bucco-dentaire et à une fluoration, améliore la qualité de vie des patients présentant des cancers des voies aéro-digestives supérieures. A travers six cas cliniques, ce travail rend compte des variations de topographie et d'intensité de l'irradiation en fonction de la procédure utilisée, de la localisation et de l'envahissement tumoral. L'utilisation de la RCMO permet la préservation des glandes salivaires et induit une atténuation des séquelles de traitement. Cependant, l'atteinte osseuses, et donc le choix des extractions dentaires, ne diffèrent guère entre les deux méthodes. Une attittude plus conservatrice pourra être choisie suivant l'état bucccal et la coopération du patient. Le dialogue entre le radiothérapeute et le chirurgien dentiste demeure indispensable pour connaître la technique utilisée, les dosimétries et les volumes irradiés afin de réaliser une prise en charge odontologique adaptée avant et après l'irradiation cervico-faciale.
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Le développement de nouveaux systèmes d'irradiation tels que la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RCT) ou à modulation d'intensité (RCMI) associés à une mise en état bucco-dentaire et à une fluoration, améliore la qualité de vie des patients présentant des cancers des voies aéro-digestives supérieures. A travers six cas cliniques, ce travail rend compte des variations de topographie et d'intensité de l'irradiation en fonction de la procédure utilisée, de la localisation et de l'envahissement tumoral. L'utilisation de la RCMO permet la préservation des glandes salivaires et induit une atténuation des séquelles de traitement. Cependant, l'atteinte osseuses, et donc le choix des extractions dentaires, ne diffèrent guère entre les deux méthodes. Une attittude plus conservatrice pourra être choisie suivant l'état bucccal et la coopération du patient. Le dialogue entre le radiothérapeute et le chirurgien dentiste demeure indispensable pour connaître la technique utilisée, les dosimétries et les volumes irradiés afin de réaliser une prise en charge odontologique adaptée avant et après l'irradiation cervico-faciale.
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Avec environ 15000 nouveaux cas par an, les cancers des VADS représentent 15% de la totalité des cancers en France et se placent à la troisième place chez l’homme après les cancers du poumon et de la prostate. Ces cancers sont à 95% des carcinomes épidermoïdes, dont les principaux facteurs de risque sont l’alcool et le tabac. Du fait d’un dépistage souvent tardif, leur pronostic est médiocre, et la survie ne dépasse pas 20% à 10 ans. Le traitement de ces cancers est avant tout chirurgical, avec une place prépondérante pour la radiothérapie notamment en association à la chirurgie ou à la chimiothérapie. Comme la majeure partie des traitements anti-cancéreux, la radiothérapie dans le traitement des cancers des VADS présente des effets indésirables qui affectent la qualité de vie des patients. Au cours du traitement, les mucites radio-induites sont fréquentes, notamment en association à la chimiothérapie. Plus tardivement, la radiothérapie est responsable du développement d’une fibrose des tissus, d’une xérostomie sévère due à l’irradiation des glandes salivaires, à l’origine de caries dentaires, ou encore d’ostéoradionécroses des maxillaires. De nouvelles techniques de radiothérapie externe ont été développées au cours de ces 10 dernières années (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité, tomothérapie, arcthérapie dynamique) qui reposent sur l’utilisation de techniques d’ imagerie médicale plus modernes permettant une meilleure modulation de l’irradiation. Ces évolutions technologiques ont pour but d’améliorer le ciblage de la tumeur, permettant d’apporter une dose plus élevée en infra-tumoral, tout en préservant au maximum les tissus sains. Ce travail a pour but de faire le point sur ces nouvelles technologies et leur impact vis-à-vis des différentes répercussions orales induites par la radiothérapie.
Author: Alice Mege Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 388
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La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité nécessite une évaluation prospective des résultats pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures. Les données de la littérature laissent espérer un gain thérapeutique pour les cancers ORL en épargnant les tissus sains sans compromettre le contrôle loco-régional. Au Centre Alexis Vautrin, 31 patients atteints d'un carcinome épidermoïde des VADS ont été traités par RCMI depuis 2002. Le recul médian était de 13.5 mois [3.6-32 mois]. Chez les 26 patients ayant eu une irradiation cervicale bilatérale, les toxicités maximales était de grade ≤ à 2 pour > de 85% des patients. La toxicité salivaire aiguë, de grade ≤ à 2, semblait liée au niveau de dose prescrit sans retrouver de dose moyenne seuil délivrée à la parotide, témoignant du rôle dans la xérostomie des glandes salivaires annexes. La toxicité tardive était limitée à des grades ≤ à 2. La dose moyenne délivrée aux parotides de 33 Gy semblait être un facteur pronostique de toxicité salivaire tardive à 1 an (p=0.03). La RCMI a permis la réirradiation de cancers ORL (4 patients), avec des toxicités aiguës ou tardives de grades ≤ à 2. La RCMI d'un cancer du sinus maxillaire est rapportée. Un recul supérieur est cependant nécessaire pour apprécier les séquelles tardives. Au moment de l'analyse, 4 récidives loco-régionales avaient été diagnostiquées, toutes survenues dans le volume recevant plus de 95% de la dose prescrite. Ces résultats nous confortent dans la sélection et la délimitation rigoureuse des volumes cibles, et posent la question de l'escalade de dose.
Author: Marie Pithois Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 156
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La configuration des cancers des voies aérodigestives supérieures est souvent de formes géométriques complexes de plus les tumeurs sont souvent volumineuses et ou peu radiosensibles ce qui oblige de délivrer des doses thérapeutiques élevées. Afin de diminuer les effets secondaires d'un traitement par radiothérapie externe sur la sphère oro-faciale, notamment l'ostéoradionécrose mandibulaire, les techniques d'irradiation ont évolué depuis quelques années. Notamment grâce à une technique qui a permis d'adapter la dose reçue aux différents organes à risque : La Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d'Intensité. Elle a permis depuis quelques années de diminuer considérablement la prévalence de l'ostéoradionécrose mandibulaire par rapport à un traitement par radiothérapie conformationelle classique.
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Introduction : Pour les cancers des VADS traités en radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI), le rapport de l' International Commission on Radiation Units (ICRU) suggère des objectifs de couverture du volume traité tels que 95% et 98% du volume reçoivent respectivement au moins 95% et 90% de la dose prescrite pour obtenir des résultats dosimétriques satisfaisants (D95 ≥ 95% et D98 ≥ 90%). Il n'est pas toujours possible de respecter ces contraintes en raison de la proximité limitante d' organes à risque. L' objectif de cette étude était de déterminer l' impact carcinologique du respect de ces contraintes pour le volume tumoral primitif à haut risque, sur le contrôle local et la survie. Matériel et méthode : Entre 2011 et 2016, 163 patients traités en RCMI ont été évalués prospectivement pour un carcinome épidermoïde non opéré du site tumoral primitif (cavité buccale (n=12), oropharynx (n=75), larynx (n=31) ou hypopharynx (n=45). Il y avait 87.7% de stades III et IV. Dix-huit patients (11%) avaient eu un curage ganglionnaire premier et cent vingt-trois patients (75.5%) avaient reçu un traitement systémique associé (induction (n=18), concomitant (n=71), induction et concomitant (n=34). Le volume cible tumoral à haut risque (PTV70T) était délinée avec une marge de 5 mm autour de la tumeur macroscopique, adaptée selon les barrières et compartiments anatomiques, à laquelle s' ajoutait une marge géométrique de 4 mm. La dose de radiothérapie était délivrée en 33 à 35 fractions, selon 2 à 4 niveaux de dose : 70 Gy sur le volume à haut risque (PTV70T +/- N), 54-56 Gy sur le volume à faible risque, puis 66 Gy sur le volume à faible risque, puis 66 Gy sur le volume ganglionnaire à haut risque après curage et 59.4 - 63 Gy sur le volume péri-tumoral et péri-ganglionnaire à risque intermédiaire selon la situation clinique. L' étalement médian était de 49 jours. 95.7% des patients recevaient une dose supérieure à 63.5 Gy sur 95% du PTV70T et 49,1% recevaient plus de 66.5 Gy (95% de la dose prescrite Dp). 89% des patients recevaient une dose supérieure à 63 Gy (90% de la Dp) sur 98% du PTV70T. Résultats : Le suivi moyen était de 30.4 mois. Le contrôle local, locorégional, métastatique et la survie globale étaient à deux ans respectivement de 70,5%, 62,8%, 84,2%, 63,9%. Les facteurs de récidive locale retrouvés étaient le stade T (p
Author: Ivan Toledano Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 268
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L'objectif est de répondre à la demande formulée par l'ANAES dans son rapport intermédiaire de 2003 en évaluant prospectivement les toxicités aigues et tardives, le contrôle loco-régional et la survie de patients (pts) traités par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures. De janvier 2002 à décembre 2008, 208 pts traités par RCMI avec irradiation bilatérale du cou ont été inclus par 8 institutions. L'âge moyen était de 54 ans (17-81). Il s'agissait de cancers de l'oropharynx pour 117 pts (56%), du naso-pharynx pour 38 pts (18%), de la cavité buccale pour 24 pts (12%), du pharyngo-larynx pour 25 pts (12%) et d'adénopathies sans primitif pour 4 pts (2%). il y avait 59 stades I-II (28,5%), 148 (71%) stades III-IV. 93 pts ont eu une chirurgie (46%) et 89 pts (43%) ont reçu une chimiothérapie. Les toxicités aigües et tardives étaient gradées selon la classification RTOG/EORTC. Le suivi médian était de 25,3 mois (0,4-72). Il y a eu 11 récidives métastatiques (5%) et 29 récidives loco-régionales (14%) dont 24 au sein du volume irradié à forte dose, 3 marginales et une hors PTV. Les taux de survie globale et de survie sans progression locorégionale à 3 ans étaient respectivement de 80% et 84,2%. 61 pts (29,4%) ont eu une toxicité muqueuse aigue de grade > 2. Le taux de xérostomie de grade ≥ 2 à 18 mois était de 16,1%. Il était corrélé à la dose moyenne à la parotide épargnée. L'incidence de la xérostomie de grade ≥ 2 augmentait de façon linéaire de 3% par Gray (Gy) de dose moyenne à la parotide pour des doses comprises entre 26 Gy et 33 Gy puis de 7% par Gray supplémentaire pour des doses moyennes supérieures à 33 Gy. La RCMI est une technique validée qui permet de réduire les toxicités en gardant un contrôle local et une survie satisfaisante. La dose moyenne à la parotide épargnée doit être la plus faible possible et il semble exister un seuil à 33 Gy au-dessus duquel l'incidence de la xérostomie augmente très significativement.
Author: Thomas Le Roy Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 0
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Introduction : La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) s'est imposée comme la technique de choix dans le traitement des cancer bronchiques non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou inopérable, en raison d'une moindre toxicité et d'une meilleure couverture des volumes cibles. Néanmoins, cette technique présente des incertitudes dosimétriques, en particulier dans le traitement de cibles mobiles telles que les néoplasies pulmonaires. De plus, elle augmente théoriquement le risque de récidive ganglionnaire médiastinale isolée ou « isolated nodal failure » (INF) en raison d'une réduction de l'irradiation médiastinale accidentelle (« incidental irradiation »). L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la RCMI chez des patients présentant un CBNPC inopérable, et de décrire la topographie des rechutes. Matériel et méthodes : Étude observationnelle, rétrospective sur données, monocentrique, conduite chez des patients ayant un CBNPC localement avancé confirmé histologiquement, et traités entre 2015 et 2018 au Centre Oscar Lambret, avant l'AMM du Durvalumab. Le traitement a été réalisé sur des appareils de tomothérapie hélicoïdale, sans système de gestion des mouvements tumoraux, après réalisation d'un scanner dosimétrique 3D. Les caractéristiques des patients et les toxicités ont été décrites. Les courbes de survie globale et de survie sans récidive ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier. La recherche de facteurs pronostiques de rechute/décès a été réalisée au moyen de modèles de Cox univariés puis multivariés. Résultats et analyse statistique : 77 patients ont été inclus, la majorité (68 pts, 88%) avaient une maladie de stade III et ont reçu une chimiothérapie (71 pts, 92%), le plus fréquemment par Cisplatine-Navelbine. La dose reçue était de 66 Gy administrée en 33 fractions. Le suivi médian était de 42.3 mois. La médiane de survie était de 39.1 mois. Un total de 39 décès et 48 rechutes, dont 32 avec une composante métastatique ont été rapportés. Les taux de survie globale à 1 et 2 ans étaient respectivement de 79.5% (IC95 68.1- 87.0%) et 66.3% (IC95 54.0 - 76.0%). 16 patients ont présenté une rechute locorégionale parmi lesquelles 2 INF, dont une était située dans une aire ganglionnaire adjacente au CTV. La survie sans récidive médiane était de 14.9 mois. Seul l'envahissement ganglionnaire de stade N2-N3 (HR=2.29 (IC95 1.06-4.96), p=0.035) a été retrouvé comme statistiquement associé au risque de rechute/décès en analyse multivarié en comparaison du stade N0-N1. 7 patients (9,1%) ont présenté une toxicité de grade 3 ou plus, parmi lesquelles 5 pneumopathies radiques, 1 oesophagite radique et 1 sténose oesophagienne radique. Conclusion : Selon notre expérience, l'utilisation de la RCMI pour un CBNPC localement avancé ou inopérable a conduit à des résultats cliniques favorables à long terme. Le taux de récidive loco-régionale et en particulier d'échec ganglionnaire isolé était faible et comparable aux séries de radiothérapie 3D, de même que le taux de toxicité précoce et tardive.
Author: Sophie Oldrini Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 42
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INTRODUCTION : La radiochimiothérapie est le traitement standard des cancers du col utérin localement avancés. La radiothérapie est responsable de toxicités digestive et hématologique, majorées par la chimiothérapie. L'utilisation de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI), à faisceaux statiques, permet une diminution de ces toxicités. La technique de RCMI RapidArc pourrait améliorer l'épargne des organes à risque (OAR) et l'homogénéité du PTV, tout en diminuant le temps de traitement. MATÉREL ET MÉTHODE: Les plans de traitement de 10 patientes, simulés RCMI et RA, ont été comparés. Les volumes cibles étaient: le CTV (GTV, utérus, tiers supérieur du vagin, aires ganglionnaires obturatrices, iliaques et présacrées), et le PTV (CTV+lcm). Les OAR délinéés étaient: le rectum, la vessie, l'intestin et la moelle osseuse (MO). La dose était de 45 Gy en 25 fractions. La RCMI comportait 5 faisceaux et le RA 2 arcs. RÉSULTATS : La couverture du PTV était comparable avec les 2 techniques mais l'homogénéité était légèrement moindre avec le RA. Il semblait permettre une meilleure épargne de l'intestin, avec un volume moyen recevant 45 Gy de 7,9% (0,9-14,5) versus 11,4% (0,126,1) avec la RCMI. Il n'y avait pas de différence concernant l'épargne des rectum, vessie et MO. Le RA permettait de diminuer le temps de traitement (3 versus 12 minutes avec la RCMI) et le nombre d'DM (415,3 versus 992,5 en moyenne). CONCLUSION : La technique de RA apporte une meilleure épargne de l'intestin que la RCMI, tout en diminuant le temps de traitement.
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Objectif : L'implémentation de la RCMI dans un centre nécessite régulièrement une revue critique des pratiques médicales et un retour d'expérience afin d'optimiser la prise en charge ultérieure des patients. Patients et méthodes : Nous avons déterminé à partir d'une étude monocentrique rétrospective les sites de récidives de 167 patients consécutifs traités pour un carcinome épidermoïde des voies aéro digestives supérieures en excluant les tumeurs primitives cutanées ou des sinus. La majorité des patients présentait des cancers localement avancés stades III ou IV (n=123). Résultats : Les taux de contrôles locorégionaux à 1 et 2 ans étaient respectivement de 87,9 % (IC95%: [81,6% ; 92,1%]) et 77,6% (IC95%: [70,1% ; 83,5%]). Parmi les 55 patients en rechute, 20 patients étaient en poursuite évolutive. Les patients traités à la dose de 70 Gy rechutaient majoritairement dans le volume à haut risque (78 %). Les patients traités avec une dose de 66 Gy récidivaient soit régionalement en dehors du volume irradié (n=4) soit dans le volume irradié à haut risque (n=3) ou avaient une évolution métastatique isolée (n=3). Les patients irradiés à la dose de 50 Gy présentaient des rechutes régionales en dehors du volume irradié (n=2) ou avaient une évolution métastatique isolée (n=2). Des rechutes isolées étaient observées localement pour 10,2 % des patients et au niveau ganglionnaire cervical pour 4,2 %. Une évolution métastatique isolée était notée pour 5,4 % des patients. Conclusion : Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature. Certaines actions correctrices ont été engagées pour améliorer nos pratiques.
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Contexte : La radiothérapie stéréotaxique est apparue au cours de la dernière décennie comme un traitement potentiel des récidives non résécables des voies aérodigestives supérieures (VADS), préalablement irradiées. L'objectif de notre étude était d'évaluer son efficacité et sa tolérance dans le traitement des cancers des VADS. Méthode : Étude observationnelle, rétrospective sur données, monocentrique, conduite chez des patients ayant reçu une ré-irradiation stéréotaxique par 36 Gy en 6 fractions via le Cyberknife®, pour une récidive ou un second cancer primitif des VADS, entre 2007 et 2019 au Centre Oscar Lambre. Résultats : 110 patients ont été inclus dans l'analyse, traités entre janvier 2007 et décembre 2020. La durée médiane de suivi était de 106,3 mois. Le taux de SG à 2 ans était de 43,8 % (intervalle de confiance à 95 % : 34,3-52,9 ; survie médiane : 20,8 mois [16,5-26,3]). Les taux cumulés de récidive locale, régionale et de métastases à distance à 2 ans étaient respectivement de 52,2 % (42,4-61,1 %), 12,8 % (7,4-19,8 %) et 11 % (6,0-17,6 %). Dans l'analyse multivariée, le Performance Status (HR[PS1]=2,05[1,19-3,56] ; HR[PS2-3]=5,31[2,47- 11,4], p
Author: Marine Giroux
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