L' implication du médecin généraliste dans les décisions de limitation et/ou d' arrêt des thérapeutiques PDF Download
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L' avis du médecin généraliste est peu recherché lors des décisions de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique alors qu'il est le médecin traitant du patient. Cette étude évalue l' implication effective des médecins généralistes dans les décisions de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique prises pour les patients en hospitalisation. Nous avons réalisé deux enquêtes anonymes prospectives et simultanées au mois de mai 2017 : l' une par voie postale auprès des médecins généralistes du Puy-de-Dôme ; l' autre par voie électronique auprès des médecins hospitaliers du CHU de Clermont-Ferrand. Le taux de réponse était de 55 % pour le premier et très limité pour le second (n=17). 43,7 % des omnipraticiens déclarent avoir participé à une décision de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique. Une majorité pense que leur avis est indispensable (65,3%) et souhaiterait être plus impliquée (84,2%). Les principaux facteurs associés à la participation en analyse multivariée était le fait d' être formé en soins palliatfs et le fait d' exercer depuis 5 à 10 ans (p=0,047). 23,5 % des médecins hospitaliers jugent indispensable l' avis du médecin traitant. La majorité l' informe d' une telle décision (65%) et souhaiterait l' impliquer davantage (88%). On notait une forte demande de formation palliative dans les deux groupes. La formation palliative et une meilleure communication améliorerait la participation du médecin traitant à la collégialité.
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L' avis du médecin généraliste est peu recherché lors des décisions de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique alors qu'il est le médecin traitant du patient. Cette étude évalue l' implication effective des médecins généralistes dans les décisions de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique prises pour les patients en hospitalisation. Nous avons réalisé deux enquêtes anonymes prospectives et simultanées au mois de mai 2017 : l' une par voie postale auprès des médecins généralistes du Puy-de-Dôme ; l' autre par voie électronique auprès des médecins hospitaliers du CHU de Clermont-Ferrand. Le taux de réponse était de 55 % pour le premier et très limité pour le second (n=17). 43,7 % des omnipraticiens déclarent avoir participé à une décision de limitation et/ou d' arrêt thérapeutique. Une majorité pense que leur avis est indispensable (65,3%) et souhaiterait être plus impliquée (84,2%). Les principaux facteurs associés à la participation en analyse multivariée était le fait d' être formé en soins palliatfs et le fait d' exercer depuis 5 à 10 ans (p=0,047). 23,5 % des médecins hospitaliers jugent indispensable l' avis du médecin traitant. La majorité l' informe d' une telle décision (65%) et souhaiterait l' impliquer davantage (88%). On notait une forte demande de formation palliative dans les deux groupes. La formation palliative et une meilleure communication améliorerait la participation du médecin traitant à la collégialité.
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En France, l'admission aux urgences des patients en fin de vie n'est pas rare et représente 4 à 8 % des décès survenant à l'hôpital. Une décision de Limitation ou d'Arrêt des Thérapeutiques est prise dans près de 80% des cas. La collégialité est un élément clé dans ces décisions. Le médecin généraliste pourrait être un apport indéniable en enrichissant la collégialité de par sa connaissance globale des patients et de leur environnement. L'objectif principal de notre étude est d'évaluer l'implication des médecins généralistes dans les décisions de LAT au sein des services d'Urgences. L'étude était prospective observationnelle et multicentrique. Les patients consultant dans un service d'urgences et pour lesquels une décision de LAT était prise étaient inclus. Un questionnaire était ensuite envoyé à leur médecin généraliste. 66 patients ont été inclus dans l'étude de juin 2015 à Avril 2016. Au total 35 médecins généralistes ont répondu au questionnaire. Aucun médecin généraliste n'a été contacté pour participer à la décision de LAT pour son patient. Ils sont cependant 65% à souhaiter l'être systématiquement. En effet, pour la majorité d'entre eux, ils estiment leur participation dans ce type de décision comme importante et compatible avec leurs pratiques. Ils ne considèrent pas nécessaire que cet acte soit valorisé. Plus de deux tiers des médecins sont rappelés par les familles pour exprimer un vécu difficile de la décision de LAT. Cette étude montre ainsi la volonté du médecin généraliste de s'impliquer dans les décisions de LAT aux urgences et le rôle qu'il pourrait avoir auprès de la famille pour l'accompagnement de la fin de vie de leurs proches
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Alors que la fin de vie à l'hôpital et ses modalités ont beaucoup été décrites, peu d'études se sont intéressées à la place du médecin généraliste lors des décisions de limitation des soins. Les différents textes de recommandations ne mentionnent que la possibilité de recours au médecin traitant en cas de difficultés ou de conflit entre le service et les proches. En France, deux lois font référence à la prise en charge de la fin de vie et mettent en avant les droits du patient et le fait de ne pas prodiguer des soins dans une obstination déraisonnable : la loi du 4 mars 2002, et la loi Léonetti, du 22 avril 2005. La question de limitation de soins se pose alors. Elle doit être prise collégialement par le médecin en charge du patient après concertation avec l'équipe de soins. L'étude a pour objectif l'évaluation de la place du médecin généraliste dans la décision d'arrêt thérapeutique en milieu hospitalier. Il s'agit également de déterminer quelles sont leurs pratiques et leur envie d'implication. Nous avons comparé les résultats aux données d'une enquête précédente et noté l'évolution de la pratique médicale. Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée de Novembre 2008 à Mai 2009. Elle s'est déroulée en deux phases : tout d'abord, nous avons recueilli les témoignages de médecins traitants de patients hospitalisés en réanimation et soulevant le problème de la limitation thérapeutique ; ensuite, nous avons analysé les réponses du questionnaire soumis à des médecins généralistes installés en ville. Les résultats ont montré que le médecin traitant suit autant de patient en soins palliatifs qu'il y a six ans, que la fin de vie est mieux définie et sa prise en charge semble plus évidente pour les soignants. Cependant, la communication entre hospitaliers et libéraux fait défaut pour quasiment un patient sur deux et la famille prend le relais pour faire parvenir les informations au médecin traitant, ce qui ne lui permet pas d'avoir une bonne implication dans une éventuelle prise de décision pour son patient. On constate que les médecins traitants sont davantage sollicités. Selon la connaissance qu'ils ont de leur patient, leur implication et le poids de leur avis seront plus ou moins importants.
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Introduction : La place du médecin généraliste (MG) dans la décision de LATA dans les services de réanimation et d'urgences des patients qu'ils suivent en ville est négligée. Le médecin généraliste a pourtant un rôle central dans la prise en charge antérieure de ces patients. Objectif : Il était question de déterminer l'implication des médecins généralistes dans cette décision de LATA en centre hospitalier des patients qu'ils suivent en ville et l'implication du médecin généraliste par les médecins praticiens hospitaliers (MPH) dans cette décision. Méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes dans un rayon de 15 kilomètres autour du CHU de Nîmes et de médecins praticiens hospitaliers des services de réanimation et d'urgences du CHU de Nîmes, entre Juin 2016 et Avril 2017. Nous avons effectué une étude des entretiens en utilisant une analyse thématique. Résultats : Les déterminants principaux de l'implication des médecins généralistes dans la décision de LATA des patients qu'ils suivent en ville étaient la volonté du MG et celle du MPH à cette association, la disponibilité des médecins, l'intégration de la famille dans la discussion et la notion d'anticipation avec l'existence de directives anticipées rédigées ou recueillies par le médecin généraliste. Les points à améliorer afin de potentialiser l'association MG/MPH dans la décision étaient leur communication et les supports employés, le choix de la méthode de recueil et de stockage des directives anticipées, la formation des MG et des MPH et la systématisation de l'association du MG à la discussion. Conclusion : Cette étude met en évidence le peu de place pour le MG dans la décision de LATA en centre hospitalier de leur patient et le désir latent des participants (MG et MPH) à s'associer dans cette décision. Les MPH reconnaissent l'aide potentielle que peut apporter le MG dans cette décision de par leur connaissance du contexte et leur empathie. Le développement d'outils permettant de faciliter le recueil des directives anticipées par le MG, la meilleure communication MG/MPH et le partage des informations entre la ville et l'hôpital pourraient être des apports pour améliorer cette pratique.
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Ne pas pratiquer d'obstination déraisonnable, mais soulager les souffrances. Telles sont les missions octroyées aux médecins par l'éthique et la législation. Dans la plupart des cas, celles-ci sont facilitées par la collégialité d'un service hospitalier, d'un réseau de soins. Mais qu'en est-il en médecine générale ? L'objet de mon étude est d'observer, à l'aide d'un questionnaire d'opinion, le ressenti des médecins généralistes sur leur place dans la prise de décision de limitation et/ou d'arrêt des soins chez les patients en situation de fin de vie. 107 médecins généralistes libéraux ont répondu aux 11 items de notre questionnaire. Les résultats révèlent une méconnaissance générale des recommandations, floues pour le monde de la médecine générale libérale, un manque de sollicitation externe des établissements hospitaliers. Il existe une disparité des pratiques et des formations. La prise de décision de limitation et d'arrêt des soins à domicile existe, mais parfois avec un aspect non réglementaire. La prise en charge de ces patients par les médecins généralistes, avec parfois la difficulté d'accès à des réseaux de soins palliatifs, reste encore une problématique. La comparaison de nos résultats avec la littérature permet de conclure à une carence nette de l'implication des médecins généralistes dans la prise de décision de limitation et/ou d'arrêt des soins chez les patients en fin de vie dans leur environnement. Il est donc indispensable d'homogénéiser certaines pratiques, de promouvoir le développement et l'encadrement des démarches du médecin généraliste en milieu libéral dans ce domaine de la limitation et/ou de l'arrêt des soins.
Author: Félix Segond Publisher: ISBN: Category : Languages : fr Pages : 122
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INTRODUCTION : Les limitations et arrêt de traitements (LAT) font partie intégrante du quotidien médical hospitalier. L’implication et la place du médecin traitant dans ces décisions n’y sont pas définies par le cadre légal et les recommandations. METHODE : Etude qualitative en entretien individuel semi-dirigé de médecins généralistes installés. Analyse interprétative phénoménologique des verbatims. Hypothèse principale : Déterminer l’implication des médecins traitants dans les décisions de LAT dans le cadre hospitalier. Hypothèse secondaire : La possession des directives anticipées par le médecin traitant est un atout pour valoriser son implication dans les LAT. RESULTATS : Dix entretiens ont été réalisés. Deux méta-thèmes ont été identifiés : Lien ville-hôpital et aptitudes liées à la pratique de la médecine générale. Un seul participant a assisté à une LAT. Les directives anticipées ne sont que très peu abordées en consultation de médecine générale. CONCLUSION : Manque d’implication aux décisions éthiques du médecin traitant par les praticiens hospitaliers mais également liée à la pratique des médecins généralistes. Plusieurs axes d’amélioration possibles : premièrement, développer la communication ville-hôpital. Deuxièmement, sensibiliser la population générale ainsi que les médecin traitant aux directives anticipées. Et troisièmement, revalorisation de la pratique et formation des médecins généralistes en soins palliatifs.
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Introduction : la loi du 22 avril 2005 impose la mise en oeuvre d'une procédure collégiale dans les réflexions conduisant à des décisions de limitation ou d'arrêt de traitement (LAT), notamment dans le cas de patients inconscients. Le médecin généraliste (MG) fait rarement partie de cette collégialité. L'objectif principal de ce travail était d'étudier le ressenti des MG face à leur implication dans les décisions de LAT à l'hôpital. Matériel et méthode : il s'agit d'une étude qualitative avec analyse sémantique thématique du discours, sur la base d'entretiens semi-dirigés. L'inclusion visait les MG dont un patient, suivi par une équipe de soins palliatifs au CHU de Poitiers, avait fait l'objet d'une décision de LAT dans les 4 mois précédents l'étude. Une triangulation du classement axial puis thématique était réalisée. Résultats : 11 MG ont été inclus, parmi lesquels neuf ont participé à l'étude. Les MG se sentaient peu informés et peu impliqués, bien qu'ils estimaient intéressant et valorisant le fait d'être sollicité. Leurs réactions étaient cependant contrastées, depuis l'acceptation lorsque la situation dépassait les possibilités ambulatoires, jusqu'au sentiment de frustration sur fond de liens ville-hôpital distendus. Au-delà d'une disponibilité contrainte, principale limite à leur implication, leur point de vue extrahospitalier et leur expertise dans la connaissance du patient en font des consultants légitimes pour les décisions de LAT. Cette connaissance biographique acquise sur la durée est une aide pour penser les souhaits de fin de vie du patient, au-delà des projections personnelles et des affects qui peuvent être renforcés par un lien de proximité, mais qui pourraient également être pondérés par l'exercice de la collégialité. Conclusion : le bénéfice d'une plus grande sollicitation serait triple : - au niveau de l'hôpital, une collégialité ouverte au MG apporterait un regard différent, améliorant la qualité de la réflexion et donc la valeur de la décision ; - au niveau du patient qui verrait sa volonté mieux respectée, le MG étant souvent dépositaire de données fondamentales le concernant ; - au niveau du médecin généraliste qui serait reconnu et verrait sa compétence augmenter en même temps que son expérience. C'est aussi la démarche palliative qui serait mieux diffusée dans les pratiques.
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La question de la limitation ou arrêt des traitements (LAT) chez le patient en fin de vie a fait débat ces dernières années dans les milieux scientifiques et éthiques avant d'être médiatisée et d'aboutir à une réflexion politique et la mise en place d'une loi relative à ces patients. Alors que les droits de ces patients ont été établis et détaillés, les situations vécues par les soignants peuvent poser encore des problèmes moraux et éthiques pour apporter les soins adéquats aux patients en fin de vie, notamment lorsque ces patients sont dans l'incapacité de se prononcer sur leurs désirs propres. La place du médecin traitant comme aide déontologique à cette décision a été plusieurs fois évoquée mais très peu étudiée, encore moins du point de vue du médecin généraliste, élément pourtant central de cette problématique et pourtant trop souvent exclu de ce processus. En outre, la pratique du généraliste dépend de facteurs d'influence tels que l'offre de soins en fonction de son lieu et type d'exercice notamment, alors que les droits des patients en fin de vie sont définis de manière unanime et sans équivoque. Cette thèse cherche ainsi à décrire le rôle du médecin généraliste dans cette problématique, en le confrontant à son cadre d'exercice. Nous avons ainsi interrogé 50 généralistes dans toute la France et dans les DOM, tous suivant ou ayant déjà suivi un patient en fin de vie. 28% d'entre eux n'avaient jamais été sollicités pour participer à une décision de LAT, et près d'1/3 de ceux-ci exerçaient en milieu rural. La prise de décision sans participation du médecin concernait à 60% des médecins ruraux. Néanmoins 98% d'entre eux souhaitent leur implication dans ce processus.
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Contexte : la Médecine moderne a privilégié la guérison « à tout prix » de la maladie au détriment du soulagement du patient et du respect de sa volonté. La demande d'une Médecine plus humaniste et moins paternaliste par la société a conduit le corps médical à lutter contre l'obstination déraisonnable par des décisions de limitations des thérapeutiques actives (LATA). Le médecin traitant, pivot de la prise en charge globale du patient, pourrait être un interlocuteur idéal pour ces décisions de LATA. Nous avons évalué la participation des médecins traitants et leur volonté d'implication dans les décisions de LATA. Matériel et méthodes : le travail a été réalisé en deux temps : (i) une analyse rétrospective des décisions de LATA des patients hospitalisés dans le service de réanimation d'Avicenne entre janvier et juin 2019 ; (ii) une analyse d'un questionnaire d'opinion et de pratique adressé, en juin 2020, à 200 médecins traitants afin d'évaluer leur volonté d'implication dans les décisions de LATA. Le critère de jugement principal était le taux de participation des médecins traitants aux décisions de limitations des thérapeutiques actives. Le critère de jugement secondaire était le taux de médecins traitants exprimant la volonté d'être impliqués dans les décisions de LATA. Résultats : aucun médecin traitant n'a été impliqué dans les décisions de LATA, alors que 95% (n=19/20) des médecins traitants, ayant répondu au questionnaire, voulaient être impliqués dans les décisions de LATA. Toutes les décisions de LATA ont été réalisées en concertation avec au moins un deuxième médecin du service de réanimation. La participation aux décisions de LATA d'un médecin extérieur au service a été de 45% (n=501110) et celle de l'équipe paramédicale a été de 17,1% (n=19/110). La volonté du patient était connue pour 56,4% (n=62/110) des décisions de LATA, dont 20,9% (n=23/110) par expression directe. L'expression indirecte de la volonté de patient a été recueillie par l'intermédiaire de la famille ou des directives anticipées ou de la personne de confiance dans respectivement 26,3% (n=29/110), 3,6% (n=4/110) et 5,5% (n=6/110) des cas. Parmi les médecins traitants ayant répondu au questionnaire, 30% (n=6120) avaient déjà été contactés pour une décision de LATA et 45% (n=9/20) avaient recueilli des directives anticipées. Conclusion : le principal résultat de notre travail a été le contraste entre la volonté exprimée d'implication des médecins traitants dans les décisions de LATA et leur absence de participation à ce processus. Alors même que le médecin traitant serait susceptible d'avoir un rôle important pour le recueil de la volonté du patient, via les directives anticipées, ainsi que pour être un interlocuteur privilégié dans le processus collégial des décisions de LATA.
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Contexte : Le conseil national de l'ordre des médecins préconise l'implication du médecin traitant dans les décisions collégiales de limitation et/ou arrêt des thérapeutiques en hospitalier. Il semble pourtant qu'ils ne soient que peu impliqués. Il apparaît donc intéressant de connaître les raisons d'un tel paradoxe. L'objectif est d'évaluer la place des médecins généralistes dans les décisions de limitation/arrêt des thérapeutiques en hospitalier. Méthode : Il s'agit d'une méthode qualitative. Les données sont recueillies à l'aide d'entretiens semi-dirigés enregistrés de façon microphonique et retranscrits grâce à un logiciel de traitement de texte. Le logiciel N'Vivo 12 ® a été choisi pour l'analyse des données. Résultats : Les généralistes sont actuellement peu impliqués dans ce type de décision en hospitalier. Les praticiens hospitaliers interrogés rapportent les appeler dans des situations complexes mais plus à visée informative. Ils soulignent pourtant l'intérêt à les impliquer car les médecins traitants apportent la connaissance globale du patient et ils ont la confiance de ce dernier. Ils sont parfois plus objectifs en considérant le patient dans son ensemble, avec son contexte. Les freins à leur implication sont le manque de temps, les difficultés de communication, ou par habitude en préférant un autre confrère hospitalier. Conclusion : Les praticiens hospitaliers voient un intérêt à impliquer les médecins généralistes dans ce type de décision. Pour améliorer la communication ville-hôpital, les solutions avancées étaient de créer des lignes téléphoniques directes et d'instaurer des rencontres entre hospitaliers et généralistes. La systématisation de l'implication du médecin traitant et un meilleur partage des informations entre la ville et l'hôpital pourraient être des apports pour améliorer cette pratique.
Author: Roxane Sacault-François
Author: Roxane Sacault-François
Author: Khadidja Daoud
Author: Delphine Madec
Author: Mathilde Chaptal (médecin).)
Author: Clémence Donzé
Author: Félix Segond
Author: Matthieu Forin
Author: Yannick Bathenay
Author: Guillaume Gele-Decaudin
Author: Emilie Vanmarcke