Intérêt de réaliser une titration des principaux paramètres de ventilation dans la mise en place ou le suivi d'une Ventilation Non Invasive (VNI) PDF Download

Author: Emma George
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Pages : 183

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Actuellement, les études ont pu mettre en évidence l’intérêt d’une titration de la PEP dans les pathologies respiratoires du sommeil et l’intérêt d’utiliser l’AVAPS chez les patients hypercapniques. Depuis 2013, la société Philips Respironic’s propose un nouveau mode ventilatoire, l'AVAPS-AE avec la BiPAP A40. Celui-ci permet de définir des moyennes pour chaque paramètre (IPAP, EPAP, FR), par l'intermédiaire d'algorithmes intégrés à la machine, au cours d'une nuit de sommeil. Ce mode ventilatoire n'a jamais été évalué cliniquement. Dans le service de Pneumologie de la Croix-Rousse de Lyon, nous avons donc réalisé une étude prospective, observationnelle et monocentrique sur 43 patients insuffisants respiratoires chroniques, durant 3 nuits. Les paramètres moyens établis par l'AVAPS-AE au cours de la nuit du Jour 2 (J2), ont permis de fixer de nouveaux paramètres et d'évaluer l'évolution clinique des patients la nuit précédent (J1) et la nuit suivant (J3) la mise en place de ce mode ventilatoire. L'évaluation clinique se basait sur la comparaison des GdS et de la SaO2 entre J1 et J3. Nous avons analysé ces résultats dans différents groupes : les NA et les AA. Les résultats de l’étude montrent une augmentation de la FR dans le groupe des AA. Nous notons également une amélioration de la PaCO2 chez les patients présentant une acidose respiratoire. Ces résultats montrent une augmentation du Vm et offrent une solution chez les cas les plus sérieux

Author: Idris Kalay
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Rationnel de l'étude : les gaz du sang artériel (GDS) sont le « gold standard » pour l'évaluation de l'efficacité de la ventilation non invasive (VNI) sur l'hématose. Il existe depuis de nombreuses années, des moniteurs permettant d'estimer de façon continue et non invasive la pression artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) par une mesure de la pression transcutanée en dioxyde de carbone (PtCO2). La fiabilité et la précision des capnographes pour estimer la PaCO2 ne sont pas claires dans le contexte d'une séance courte de VNI diurne chez des patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique (IRC) en état stable. Méthodes : 50 patients ont été inclus dans notre étude monocentrique rétrospective. Nous avons évalué la corrélation entre la PaCO2 mesurée par les GDS avant et à 30 minutes de l'instauration de la VNI, et la PtCO2 (dérive instrumentale non corrigée et corrigée) mesurées 1 minute après les GDS par le capnographe SenTec®. Résultats : après 30 minutes de VNI, nous observons une réduction significative moyenne de la PaCO2 de 4.28mmHg. Il n'y a pas de différence significative entre la PaCO2 et la PtCO2 avant et à 30 minutes du traitement par VNI, que la dérive instrumentale de la PtCO2 soit corrigée ou non. Seulement 6/98 (6%) paires de PaCO2/PtCO2 présentaient une différence de plus de 7.5mmHg entre les 2 valeurs. La tendance de la capnie relevée par les 2 méthodes de mesure (GDS et capnographe) après 30 minutes de VNI était identique dans 82% des cas. Conclusion : la capnographie est une méthode fiable d'estimation continue de la PaCO2 permettant en pratique clinique, une titration optimale des paramètres de la VNI en journée sans dérive instrumentale cliniquement significative. Cependant, son application en routine chez des patients IRC stables impose la connaissance technique du moniteur ainsi que ses limites.

Author: Antoine Brochant
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Introduction : la prolongation de la durée de la ventilation mécanique (VM) augmente la morbi-mortalité et les coûts. Des épreuves de ventilation spontanée (EVS) sont recommandées pour réduire l'échec d'extubation. Il est recommandé de réaliser ces EVS en aide inspiratoire à +7cmH20 et PEP 0 (AI7), pour compenser les résistances des circuits. L'amélioration de la technologie diminue ces résistances. L'oxygène est responsable d'une toxicité pulmonaire par de multiples réactions inflammatoires, pouvant prolonger la durée de VM. Nous avons changé notre protocole d'EVS en supprimant l'aide inspiratoire (AI) et en appliquant un protocole de baisse de la fraction inspirée en oxygène (FiO2) lors de la VM. Le but de cette étude est d'évaluer l'impact de ce protocole sur la durée de VM. Sujets et méthodes : il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, de type avant-après, comparant 2 périodes de 7 mois, avant et après modification du protocole de service : AI7 dans la première période et AI +0, associé à un protocole de diminution de la FiO2 dans la seconde (AI0). Le critère de jugement principal est la durée de ventilation mécanique en heure. Les données sont exprimées en médianes [Q1-Q3], moy±ET ou n(%) et comparées par test de Wilcoxon ou Fisher. Une régression logistique a été menée pour comparer la durée de ventilation mécanique entre les groupes. Résultats : 195 patients ont été inclus, 103 et 92 pour AI0 et AI7. Durant la phase AI0 la durée de VM est non significativement plus basse (90[32-215] vs 97[27-287] heures, p=0,78), mais significativement après ajustement. Avant EVS1 la FiO2 était plus basse pour AI0 (0,3[0,25-0,4] vs 0,4[0,3-0,5], p=0,023). Le nombre d'EVS avant extubation était comparable (2[1-3] vs 1[1-4], p=0,84), de même que le nombre d'échec à l'EVS1 (15% vs 19%, p=0,42). Le FR/VT à la fin de l'EVS1 était non significativement plus élevé pour AI0 (65[45-96] vs 56[36-84], p=0,18). Le taux d'échec d'extubation n'était pas différent (14% vs 16%, p=0,59). Conclusion : notre nouveau protocole, EVS en AI0 et réduction des FiO2, est associé à une réduction de la durée de la VM.

Author: Guillaume Carteaux
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En ventilation assistée, les interactions patient-ventilateur, qui sont associés au pronostic, dépendent pour partie des algorithmes de ventilation. Objectifs : Caractériser l'intérêt potentiel des nouveaux algorithmes de ventilation dans l'optimisation des interactions patient-ventilateur : 1) en ventilation invasive, deux modes et leurs algorithmes nous ont semblé novateurs et nous avons cherché à personnaliser l'assistance du ventilateur en fonction de l'effort respiratoire du patient au cours de ces modes proportionnels : ventilation assistée proportionnelle (PAV+) et ventilation assistée neurale (NAVA) ; 2) en ventilation non-invasive (VNI) nous avons évalué si les algorithmes VNI des ventilateurs de réanimation et des ventilateurs dédiés à la VNI diminuaient l'incidence des asynchronies patient-ventilateur. Méthodes : 1) En PAV+ nous avons décrit un moyen de recalculer le pic de pression musculaire réalisée par le patient à chaque inspiration à partir du gain réglé et de la pression des voies aériennes monitorée par le respirateur. Nous avons alors évalué la faisabilité clinique d'ajuster l'assistance en ciblant un intervalle jugé normal de pression musculaire. 2) Nous avons comparé une titration de l'assistance en NAVA et en aide inspiratoire (AI) en se basant sur les indices d'effort respiratoire. 3 et 4) En VNI, nous avons évalué l'incidence des asynchronies patient-ventilateur avec et sans l'utilisation d'algorithmes VNI : sur banc d'essai au cours de conditions expérimentales reproduisant la présence de fuites autour de l'interface ; en clinique chez des patients de réanimation. Résultats : En PAV+, ajuster le gain dans le but de cibler un effort respiratoire normal était faisable, simple et souvent suffisant pour ventiler les patients depuis le sevrage de la ventilation mécanique jusqu'à l'extubation. En NAVA, l'analyse des indices d'effort respiratoire a permis de préciser les bornes d'utilisation et de comparer les interactions patient-ventilateur avec l'AI dans des intervalles d'assistance semblables. En VNI, nos données pointaient l'hétérogénéité des algorithmes VNI sur les ventilateurs de réanimation et retrouvaient une meilleure synchronisation patient-ventilateur avec l'utilisation de ventilateurs dédiés à la VNI pour des qualités de pressurisation par ailleurs identiques. Conclusions : En ventilation invasive, personnaliser l'assistance des modes proportionnels optimise les interactions patient-ventilateur et il est possible de cibler une zone d'effort respiratoire normale en PAV+. En VNI, les ventilateurs dédiés améliorent la synchronisation patient-ventilateur plus encore que les algorithmes VNI sur les ventilateurs de réanimation, dont l'efficacité varie grandement selon le ventilateur considéré.

Author: Arthur Pavot
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Pages : 55

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La ventilation non invasive barométrique est maintenant utilisée de manière relativement consensuelle dans l'insuffisance respiratoire hypercapnique chronique. Des modes hybrides présentant des avantages théoriques sont désormais largement disponibles mais n'ont été que peu évalués dans la BPCO et le SOH. L'objectif de cette étude est de déterminer les facteurs associés à la mise en place d'une VNI à volume cible et de comparer son efficacité ainsi que la compliance au traitement dans cette population. Matériels et Méthodes : Nous avons comparé rétrospectivement deux groupes de patients naïfs de ventilation, ayant été appareillés par VNI en mode S/T ou en mode AVAPS dans le cadre d'une BPCO ou d'un SOH, entre 2011 et 2018 au CHRU de Lille. Résultats : 107 patients ont été inclus, 86 dans le groupe S/T et 21 dans le groupe AVAPS. Les facteurs associés à la mise en place du mode AVAPS étaient la présence d'un SOH, la présence d'un SAOS, l'introduction de la VNI en hospitalisation programmée et l'appareillage antérieur à 2013. Le mode S/T était associé à la présence d'une BPCO, l'appareillage au décours d'un épisode aigu et l'antécédent d'exacerbation hypercapnique. On ne retrouvait pas de différence significative ni sur l'efficacité, ni sur l'observance ou la tolérance mais nos deux groupes n'étaient pas homogènes. Conclusion : Nous avons pu déterminer certains facteurs associés à la mise en place d'une ventilation barométrique à volume cible dans notre population mais nous n'avons pas retrouvé de différence d'efficacité ou de tolérance entre ces deux stratégies ventilatoires. Des études prospectives standardisées avec l'aide éventuelle du télé-suivi, seront nécessaire pour apporter une réponse définitive à cette question.