Initiation d'une Ventilation Non Invasive chez les patients BPCO en exacerbation admis aux Urgences puis transférés en Réanimation PDF Download

Author: Loïc Grandin
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Introduction : La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique marquée par des phases de décompensation à l'origine d'épisodes de détresse respiratoire aiguë (DRA) motivants une admission des patients en exacerbation dans le service d'accueil des urgences vitales (SAUV) pour la mise en place d'une ventilation non invasive (VNI) et dans certains cas d'une ventilation invasive après intubation oro-trachéale (IOT), nécessitant un transfert et une hospitalisation en unité de Réanimation. Nous avons souhaité étudier et décrire cette population de patients BPCO en exacerbation sous VNI et rechercher si certains facteurs pouvaient prévenir l'intubation oro-trachéale et la ventilation invasive. Matériels et méthodes : Étude rétrospective observationnelle et descriptive concernant l'initiation d'une VNI chez les patients en exacerbation de BPCO admis en SAUV et secondairement hospitalisés en réanimation entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2019. Résultats : Nous avons inclus 109 patients dans cette étude en comparant deux groupes : 75 patients dans le groupe « VNI seule » et 34 patients dans le groupe « VNI + ventilation mécanique (VM) ». L'âge médian de la population est de 64 ans avec une prédominance masculine (68,8 %). En analyse univariée, nos deux groupes diffèrent significativement en terme de valeurs de gaz du sang, de durée de VNI, de durée de séjour, de score de gravité (SOFA, SAPS II) et de traitements reçus, que ce soit en SAUV ou en réanimation. Après ajustement multivarié, trois variables étudiées diffèrent significativement entre nos deux groupes : l'administration d'aérosols en pré-hospitalier (OR [IC95%] = 4,66 [1,23 ; 23,22], p = 0,035) ; l'utilisation d'une machine personnelle de VNI au domicile (OR [IC95%] = 4,53 [1,57 ; 14,63], p = 0,007) ; et un pH > 7,3 sur le gaz du sang initial lors de l'admission aux urgences (OR [IC95%] = 3,22 [1,20 ; 9,09], p = 0,022). Ces trois variables sont associées de manière significative à l'absence de recours à l'intubation. Conclusion : L'administration d'aérosols en pré-hospitalier, l'utilisation d'une machine personnelle de VNI au domicile et un pH supérieur à 7,3 sur le gaz du sang réalisé à l'admission aux urgences ont été retenus comme facteurs protecteurs de l'IOT chez des patients traités par VNI au cours d'une exacerbation aiguë de BPCO. Cette étude pourrait donc guider les médecins urgentistes dans la prise en charge de ce type de patient concernant l'évolution clinique en prévision d'une IOT et l'orientation post-urgence vers un service de médecine ou de réanimation.

Author: Catherine Charles
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La ventilation non invasive aux urgences au cours des détresses respiratoires aiguës d’étiologie inconnue, fréquentes chez les sujets âgés, est un sujet encore peu étudié. Par contre, la littérature est riche de travaux sur la VNI réalisés dans des pathologies précises comme l’œdème aigu pulmonaire, la BPCO. L’objectif principal de ce travail a été d’accomplir une analyse de la pratique de la ventilation non invasive, lorsque se présente au SAU, un sujet âgé en détresse respiratoire aiguë dont l’étiologie est indéterminée, du fait du manque de renseignements sur ses antécédents. Les résultats de notre étude, comme dans la littérature montrent une diminution de l’incidence de l’intubation, de la durée d’hospitalisation et une amélioration, essentiellement de la fréquence respiratoire puis de la gazométrie artérielle tel le pH et la PaCO2. On s’aperçoit également que la VNI est plus efficace dans l’OAP et l’exacerbation de BPCO que dans la pneumonie. On a constaté que l’initiation d’une VNI était faisable aux urgences, en salle de déchocage, chez le sujet âgé, qu’elle ne nécessitait ni personnel surnuméraire ni matériel spécifique. Enfin cette étude met l’accent sur les indications de la VNI qui restent à préciser et sans doute à élargir, sur l’établissement d’un score prédictif d’amélioration, et finalement de la place de la VNI en pré hospitalier.

Author: Quentin Meyer Bidermann
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Introduction : La ventilation non invasive (VNI) constitue le traitement de référence des patients atteint d'une bronchopneumopathie obstructive (BPCO) présentant une détresse respiratoire hypercapnique. L'évolution des paramètres ventilatoires sous VNI et les critères ventilatoires d'efficacité de cette technique sont peu décrits. Méthode : Une cohorte prospective était réalisée du 01/01/2016 au 31/06/2016 dans le service des urgences d'un hôpital universitaire. Tous les patients consécutifs âgés de 40 ans ou plus, avec un diagnostic de BPCO confirmé et présentant une exacerbation définie selon les critères GOLD (Global Initiative Obstructive Lung Disease) étaient inclus. Ils devaient également présenté une indication de VNI. Les paramètres cliniques et biologiques à l'admission et une heure après le début de la VNI étaient enregistrés. La machine autorisait l'enregistrement en continu des résistances, compliances, pressions et volumes du système ventilatoire. Notre objectif principal était de décrire l'évolution de ces paramètres après une heure de VNI. Résultats : 15 patients (n = 9 (60%) d'hommes, âge médian 81 ans [67 - 88]) étaient inclus. Sept (43%) patients étaient admis en réanimation. Le pH était significativement plus élevé (7,35 [7,32 - 7,40] vs. 7,41 [7,32 - 7,44], p=0.02) après une heure de VNI. De plus, seule la pression d'occlusion (P0.1) variait de façon significative après une heure de VNI (2,1 [0,8 - 2,5] à 1,1 [0,9 - 2,1], p=0.006). Conclusion : Les paramètres ventilatoires usuels ne varient pas de façon significative après une heure de VNI. La pression d'occlusion et l'évolution des paramètres corrélée aux variations de pH restent à étudier.

Author: Frédéric Vargas
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Les patients avec broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont fréquemment admis en réanimation pour décompensation respiratoire. Le bénéfice de la ventilation non invasive chez ces patients BPCO en acidose respiratoire est clairement démontré. La ventilation par percussion intra pulmonaire, technique de ventilation non invasive, destinée à la mobilisation thérapeutique des sécrétions bronchiques pourrait être un traitement utile contre la distension en drainant les sécrétions et ainsi en diminuant les résistances. Les patients avec broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) font partie des malades les plus difficiles à sevrer du respirateur et les échecs d'extubation y sont assez fréquents. Plusieurs études ont confirmé le mauvais pronostic de la reintubation à l'issue du sevrage et montré qu'il serait utile d'individualiser pécocement les patients BPCO "à haut risque" de nouvelle décompensation à l'issue du sevrage. Nous avons montré que la ventilation par percussion intra pulmonaire, prescrite chez des patients BPCO en exacerbation aigue avec acidose respiratoire modérée, évitait la poursuite de l'aggravation de ces patients. Une séance de percussion intra pulmonaire s'accompagnait d'une amélioration de la PaO2 et une diminution de la PaCO2. Nous avons également évalué l'intérêt de mesure précoce, une heure après extubation de la pression d'occlusion P0.1 et de la limitation de débit expiratoire pour définir des patients BPCO à haut risque de détresse respiratoire en post extubation. Enfin, si la limitation du débit expiratoire joue un rôle néfaste en post extubation, à l'inverse toute intervention susceptible de faciliter le débit expiratoire, par exemple en mobilisant les sécrétions bronchiques et en réduisant l'encombrement, sera bénéfique. Nous avons ainsi montré que la ventilation par percussion intra pulmonaire permettait une diminution significative de la limitation de débit expiratoire et de la pression d'occlusion.

Author: Sylvain Diop
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Introduction : L’hypophosphatémie est fréquente en Réanimation et pourrait contribuer à la dysfonction ventilatoire lors d’une exacerbation aiguë de Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO). But de l’étude : Évaluer le rôle prédictif de l’hypophosphatémie à l’admission en Réanimation sur le recours à la ventilation mécanique (VM) invasive chez les patients hospitalisés pour exacerbation aiguë sévère de BPCO. Matériels et méthodes : Tous les patients majeurs hospitalisés en Réanimation pour exacerbation aiguë sévère de BPCO entre avril 2015 et décembre 2018 ont été inclus dans cette étude observationnelle, rétrospective et monocentrique Les données démographiques, cliniques et biologiques à l’admission ainsi que les données concernant l’évolution du niveau d’assistance ventilatoire et le pronostic ont été collectées. Résultats : Deux cent soixante-dix-huit patients ont été inclus :171 (61,5%) hommes, âge médian de 70 ans [EI : 62-77]. Dans 50,7% des cas, une infection respiratoire basse était à l’origine de l’exacerbation. La phosphatémie à l’admission en Réanimation était disponible pour 249 (89,6%) patients. En analyse univariée, une hyperphosphatémie à l’admission était un facteur prédictif de l’évolution vers la VM invasive (OR 3.57 ; IC 95% [1,68 ; 7,60] ; p= 0,0009). En analyse multivariée, seule la présence d’une infection respiratoire ou d’un état de choc à l’admission était associée au recours à la VM invasive (respectivement, OR=3,34 ; IC95% [1,8 ; 9,6] ; p=0,0008 et OR=2,94 ; IC95% [1,6 ; 10,7] ; p=0,003). Vingt-sept (9,7%) patients sont décédés en Réanimation. Les taux de mortalité à J30 et à J90 étaient respectivement de 15,5% et 19,4%. Une phosphatémie plus élevée à l’admission était associée à la mortalité à J30 en analyse univariée mais pas en analyse multivariée. Discussion : L’hypophosphatémie à l’admission n’était pas associée au recours à la VM invasive. Au contraire, en analyse univariée, la présence d’une hyperphosphatémie était associée à une évolution respiratoire défavorable, résultats non confirmés en analyse multivariée. Le rôle prédictif de la phosphatémie à l’admission en Réanimation sur l’évolution vers le recours à la VM invasive reste à préciser par une étude prospective de plus grande ampleur.

Author: Julien Boudry
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La Ventilation Non Invasive (VNI) est une technique de ventilation dont l'efficacité en réanimation n'est plus à démontrer. Elle a tendance à sortir des réanimations depuis plusieurs années, vers les services d'urgence, et les unités de surveillance continue, apparus en rance au début des années 2000. Ce travail a pour objectif de décrire la population bénéficiant de VNI à l'USC et surtout de mettre en évidence des facteurs de risque d'échec de cette VNI en USC à travers les critères de mutation en réanimation (critère principal), taux d'intubation et de mortalité. Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique, incluant sans exception les 149 patients qui ont reçu de la VNI entre le 3 mai 2010 et le 31 décembre 2012 Les principales indications sont les décompensations de BPCO et les insuffisances respiratoire aigues de novo. Nous avons retrouvé un taux de transfert en réanimation à 21%, un taux d'intubation à 15% et une mortalité à 7 ,25%, ce qui est conforme à la moyenne des études internationales sur le sujet, en réanimation. Les patients venant des urgences ont un taux de transfert à 56%, et les BPCO un taux de transfert, d'intubation et de mortalité supérieur au reste des patients. La VNI en USC semble être utilisable en USC. Malgré tout, les patients atteints de BPCO et ceux venant des urgences ont un taux de mutation en réanimation plus élevé, et une prudence accrue doit être de mise chez ces patients, voire même un passage systématique en réanimation discuté

Author: Nicolas Marjanovic
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L'insuffisance respiratoire aiguë est un motif fréquent de consultation dans un service d'urgences. Le traitement de première intention repose sur l'oxygénothérapie conventionnelle. En cas d'échec ou d'emblée en cas d'urgence vitale immédiate, le recours à un support ventilatoire devient nécessaire. Les supports ventilatoires englobent l'oxygénothérapie à haut-débit nasal humidifiée (OHD) et la ventilation mécanique qui peut être invasive ou non-invasive. Les données concernant l'intérêt du support ventilatoire en médecine d'urgence sont issues pour l'essentiel de travaux conduits en réanimation, et une approche globale de leur place en médecine d'urgence n'a jamais été réalisé.L'objectif de ce travail est de proposer une évaluation globale du support ventilatoire en médecine d'urgence, en analysant l'intérêt de l'OHD, d'introduction récente aux urgences, et la pratique aux urgences de la ventilation mécanique non-invasive et invasive.Nous avons dans un premier temps évalué les effets cliniques et gazométriques de l'OHD au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique de novo, puis au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique secondaire à un OAP cardiogénique, aux travers de deux études prospectives. Puis, nous avons réalisé une compilation des données de l'ensemble des études prospectives réalisés aux urgences pour déterminé si la mise en place précoce de l'OHD au cours des détresses respiratoires aiguës sans cause spécifique était susceptible d'améliorer le devenir des patients. Nous avons constaté qu'une mise en place précoce de l'OHD, dès l'admission du patient aux urgences, était associée à une amélioration des paramètres cliniques et gazométriques en cas d'insuffisance respiratoire aiguë de novo comparativement à l'oxygénothérapie conventionnelle, et de manière similaire à la ventilation non-invasive en cas d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique secondaire à un OAP. En revanche, au cours des détresses respiratoires aiguës admises aux urgences, quelle qu'en soit la cause, l'OHD n'a pas été associé à une diminution au recours à la ventilation mécanique, ni à une diminution de la mortalité.Parallèlement, nous avons réalisé une évaluation des pratiques de la ventilation mécanique aux urgences, en analysant, indépendamment de l'indication de la ventilation mécanique, trois déterminants susceptibles d'influer le pronostic des patients. Nous avons dans un premier temps conduit un banc d'essai de l'ensemble des ventilateurs mécaniques de médecine d'urgence commercialisés en Europe et en Amérique du Nord pour évaluer leur performance et leur utilisabilité aux travers de deux études. Puis, nous avons réalisé une évaluation des pratiques de la ventilation mécanique, et mesuré l'association entre les paramètres réglés (notamment la ventilation à faible volume) et le pronostic du patient. Nous avons mis en évidence que les ventilateurs de médecine d'urgence récents ont une performance technique proche des ventilateurs de réanimation en raison des évolutions technologiques et de l'émergence des ventilateurs à turbine. L'augmentation de leurs performances et de leur complexité n'a pas été associée à une dégradation de leur utilisabilité. Enfin, dans les 6 services d'urgences participants, la majorité des patients ont bénéficié d'une ventilation mécanique à faible volume courant (entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal théorique), répondant ainsi aux recommandations des sociétés savantes. En revanche, une ventilation à faible volume courant n'a pas été associée à une diminution de l'incidence du syndrome de détresse respiratoire aigu ou une diminution du taux de mortalité.Ces études permettent une évaluation globale du support ventilatoire aux urgences, intégrant la ventilation mécanique invasive et non-invasive, par son approche clinique et technologique, et un traitement émergent, l'OHD, par son impact clinique, gazométrique et pronostique aux urgences.

Author: Marina Gillet
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Pages : 80

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Introduction : La ventilation non invasive (VNI) est utilisée dans le traitement des décompensations de boncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l'œdème aigu pulmonaire (OAP). Cependant son intérêt chez le sujet âgé aux urgences est mal défini. Méthode : Etude rétrospective sur cinq ans, monocentrique, des patients de plus de 75 ans consultant aux urgences pour décompensation de BPCO et OAP avec critères d'indication de VNI. L'objectif principal a été d'évaluer le taux de prescription de VNI lorsqu'elle était indiquée. Les objectifs secondaires ont été d'évaluer l'impact sur la mortalité et la durée d'hospitalisation ainsi qu'établir les facteurs prédictifs de sa réalisation. Résultats : Au total, 277 patients ont été inclus. Le taux de prescription de VNI était de 44% dans le groupe BPCO et 17% dans le groupe OAP. Chez le BPCO, la mortalité était similaire dans les deux groupes. Chez l'OAP, la mortalité était plus élevée dans le groupe VNI (59% versus 77% log-rank p=0,02). Après stratification sur le pH celle-ci n'est retrouvée que chez les patients sans acidose. Après ajustement la mortalité était due à l'association de l'âge (p=0,01), de la présence de comorbidités importantes (p=0,03) et d'un GIR≥4 (p=0,03). La durée d'hospitalisation n'était pas impactée par la VNI. L'instauration de VNI était corrélée à une acidose hypercapnique plus importante dans les deux groupes, associée à âge moins élevé, une hypoxie plus importante et une autonomie limitée dans le groupe OAP. Conclusion : La VNI peu prescrite aux urgences chez les sujets âgés de plus de 75 ans, ne semble pas avoir de bénéfice en termes de mortalité et de durée d'hospitalisation.

Author: Claire Bon
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Introduction : la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut se compliquer d'insuffisance respiratoire avec hypoventilation alvéolaire à un stade évolué de la maladie et jusqu'à présent seule l'oxygénothérapie longue durée a permis d'améliorer la survie de ces patients. L'utilisation de la ventilation non invasive (VNI) à l'état stable dans ce contexte reste encore très débattue bien qu'elle soit largement utilisée dans le monde. Objectif : Analyser les facteurs prédictifs de survie chez les patients BPCO sous VNI avec un recul à 5 ans, à partir de la cohorte de patients BPCO en Aquitaine. Méthodes : il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective et multicentrique réalisée à partir des patients BPCO ventilés par VNI issus de la cohorte PALOMB. Après avoir réalisé un recueil de données exhaustif de chacun de nos patients auprès des professionnels de santé et prestataires de santé ; nous avons réalisé une analyse descriptive de notre population et de leur évolution à 5 ans. Puis nous avons évalué les facteurs prédictifs de survie des patients sous VNI après 5 ans de suivi. Résultats : 83 patients ont été inclus dans notre cohorte, 51 patients ont été inclus dans l'analyse à 5 ans. L'âge moyen toute la cohorte était de 66 ans, avec 65% d'hommes. Les indications à l'instauration de la VNI était une hypercapnie chronique (33,7%), au décours d'une exacerbation hypercapnique (41%) et un overlap syndrome (25,3%). L'IMC moyen était de 29,9 kg/m2. A l'introduction de la VNI le VEMS moyen était de 38,3 ±14,47 % de la théorique, la PaCO2 moyenne était de 53,11 ±7,04 mmHg et la PaO2 moyenne de 57,05 ±9,78 mmHg. La ventilation était réalisé avec une PEP moyenne de 5,6 cmH20 et une IPAP de 15,3 cmH20 (AI moyenne 9,7 cmH20) ; l'observance à 1 an était de 6,82 ±3,4h. On retrouvait une amélioration statistiquement significative de la PaCO2 au cours du temps après la mise sous VNI (-6,63 mmHg à 1 an), ainsi qu'une diminution du nombre d'hospitalisations. Le VEMS et la distension relative (VR/CPT) restent stables ! au cours du temps sous VNI. En analyse bivariée, un VEMS élevé et un poids élevé étaient associés à la survie. En analyse multivariée seule la présence d'une cardiopathie ischémique et d'arythmie cardiaque était associée au décès des patients. Conclusion : cette étude rétrospective montre qu'il y a peu de patients sévères ventilés dans la cohorte Palomb. La mortalité des BPCO sévères est de 33% à 5 ans. Il semble y avoir une efficacité de la VNI sur la PaCO2 et le nombre d'hospitalisations. La cardiopathie ischémique et l'arythmie cardiaque sont des facteurs de risque de mortalité à 5 ans.

Author: Arthur Pavot
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Pages : 55

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La ventilation non invasive barométrique est maintenant utilisée de manière relativement consensuelle dans l'insuffisance respiratoire hypercapnique chronique. Des modes hybrides présentant des avantages théoriques sont désormais largement disponibles mais n'ont été que peu évalués dans la BPCO et le SOH. L'objectif de cette étude est de déterminer les facteurs associés à la mise en place d'une VNI à volume cible et de comparer son efficacité ainsi que la compliance au traitement dans cette population. Matériels et Méthodes : Nous avons comparé rétrospectivement deux groupes de patients naïfs de ventilation, ayant été appareillés par VNI en mode S/T ou en mode AVAPS dans le cadre d'une BPCO ou d'un SOH, entre 2011 et 2018 au CHRU de Lille. Résultats : 107 patients ont été inclus, 86 dans le groupe S/T et 21 dans le groupe AVAPS. Les facteurs associés à la mise en place du mode AVAPS étaient la présence d'un SOH, la présence d'un SAOS, l'introduction de la VNI en hospitalisation programmée et l'appareillage antérieur à 2013. Le mode S/T était associé à la présence d'une BPCO, l'appareillage au décours d'un épisode aigu et l'antécédent d'exacerbation hypercapnique. On ne retrouvait pas de différence significative ni sur l'efficacité, ni sur l'observance ou la tolérance mais nos deux groupes n'étaient pas homogènes. Conclusion : Nous avons pu déterminer certains facteurs associés à la mise en place d'une ventilation barométrique à volume cible dans notre population mais nous n'avons pas retrouvé de différence d'efficacité ou de tolérance entre ces deux stratégies ventilatoires. Des études prospectives standardisées avec l'aide éventuelle du télé-suivi, seront nécessaire pour apporter une réponse définitive à cette question.