Influence de la généralisation du tiers payant intégral sur l'installation des futurs médecins généralistes du département du Nord PDF Download

Author: Alexandre Gegout
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Introduction : La généralisation du tiers payant intégral, mesure phare de la loi de modernisation de notre système de santé lancée en 2014, a reçu un accueil hostile de la part de la majorité des médecins et de leurs syndicats. Les arguments avancés contre la généralisation du tiers payant intégral se calquaient sur les habituels déterminants de l'installation des jeunes médecins. Ce travail s'est attaché à évaluer quel serait l'influence de la généralisation du tiers payant intégral sur l'installation des futurs médecins généralistes du Nord. Méthode : Enquête quantitative transversale, descriptive et comparative, menée du 25 Mai 2016 au 21 Juin 2016, via un questionnaire adressé par courriel par le Conseil National de l'Ordre des Médecins à 938 des 1073 médecins généralistes remplaçants du Nord de moins de 45 ans. Résultat : Le taux de participation était de 17,37% soit 15,2% de la population cible avec 163 questionnaires inclus. La généralisation du tiers payant intégral était considérée comme un frein à l'installation (p=0,0128) et diminuait significativement la volonté d'installation des médecins généralistes remplaçants de 10% (p=0,0002). Après l'annonce de la généralisation du tiers payant intégral, le délai d'installation augmentait de 4 mois et demi (p=0,047). Les facteurs influençant la non installation étaient l'augmentation de la charge de travail administratif (p=0,0001), l'augmentation des demandes de consultations pour motifs bénins (p=0,0348), l'altération de la relation avec les patients (p=0,0001), le risque de dépendance visà- vis des mutuelles (p=0,0286) et la considération que la généralisation du tiers payant intégral n'était pas une bonne mesure pour un accès équitable aux soins (p=0,0214). Conclusion : La généralisation du tiers payant intégral, telle qu'elle a été proposée, présente le risque d'aggraver la crise actuelle de la démographie médicale. D'une part en diminuant le nombre des installations des médecins généralistes et d'autre part en augmentant le délai avant leur installation. Soit l'exact opposé de son objectif initial : favoriser l'accès aux soins. Mais au-delà de la généralisation du tiers payant intégral, le vrai débat devrait porter sur les déterminants de la santé et la lutte contre les inégalités sociales de santé qui permettraient d'améliorer l'état de santé de la population.

Author: François Berret
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Quelles sont les motivations des médecins généralistes à pratiquer ou non le tiers payant en région Nord-Pas-de-Calais ? Entretiens semi-directifs et focus groups de Maitres de Stage des Universités autour de leur pratique actuelle du tiers payant à l'heure où est débattue sa généralisation. Contexte : Le système de santé français a pour objectif de garantir un accès aux soins égalitaire et solidaire à toute la population. Or, la difficulté d'avance des frais par le patient avant son remboursement par les assurances maladie creuse les inégalités sociales. Les généralistes libéraux peuvent choisir d'utiliser le tiers payant pour dispenser le patient de l'avance des frais de santé. Au-delà du fait que cette pratique va devenir un droit pour toute la population d'ici 2017, qu'est-ce qui détermine actuellement les choix de ces médecins à pratiquer ou non le tiers payant ? Méthode : Etude qualitative de phénoménologie analysant 13 entretiens semi-directifs et 2 focus groups de Maitres de Stage des Universités de la région Nord-Pas-de-Calais, entre le 24 juin et le 18 juillet 2014. Elle repose sur un argumentaire élaboré, via les données d'un verbatim codé par fragments, grâce au logiciel de recherche QSR-NVivo10. Résultats : Le tiers payant est considéré comme une pratique répandue et fréquente chez tous les médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais. La pratique du tiers payant doit cependant se plier aux exigences de bon fonctionnement de l'entreprise libérale des médecins. Le tiers payant complexifie en effet la communication entre les différents payeurs du soin. Les généralistes emploient différents moyens de paiement, dont le tiers payant, pour améliorer l'accès aux soins des patients qu'ils jugent précaires. Ce discernement est revendiqué comme étant une compétence inhérente du médecin généraliste à prendre en charge le patient dans sa globalité. Par ailleurs, la décision du tiers payant résulte d'un processus de négociation entre le médecin et son patient. Le tiers payant révèle quelle importance le médecin donne au rapport à l'argent dans la relation de soins : de dépendance, d'aide ou de responsabilité. Enfin, les médecins veillent à promouvoir la valeur de leur travail. Pour certains, le paiement reste le déterminant de l'échange, vecteur des valeurs de l'acte médical. Pour d'autres, le tiers payant permet de dépasser le rapport financier en simplifiant la relation médecin-patient au seul soin. Conclusion : Au-delà d'un rapport d'ambivalence entre favoriser l'accès aux soins primaires et conserver une indépendance idéologique et pratique, propre à la profession libérale, l'utilisation ou non du tiers payant révèle une conception singulière de la médecine générale, tant sur le plan économique que dans la vision de l'aide à autrui.

Author: Clément David
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Introduction : La généralisation du tiers-payant a pour objectif de favoriser l'accès à la santé pour tous en luttant contre le renoncement aux soins. Cette mesure a suscité de nombreuses réactions du corps médical lors de son annonce dans le projet de Loi de santé. L'objectif principal de cette étude était d'explorer le ressenti des médecins généralistes concernant la généralisation du tiers-payant. Méthode : Une étude qualitative par focus group a été réalisée sur des médecins généralistes de l'Hérault volontaires. Résultats : Trois focus group ont été réalisés, 16 médecins généralistes interrogés. Leur ressenti est négatif quant à la généralisation du tiers-payant, notamment sur la part AMC. La majorité estime que la réforme n'est pas justifiée car le renoncement aux soins ne concerne pas la médecine générale, le système permet déjà d'aider tous les plus démunis, et que dans l'esprit des gens, on les soignera même s'ils ne peuvent pas payer. Ils considèrent que généraliser le tiers-payant peut altérer la relation médecin-patient par une perte de temps médical et une dévalorisation de l'acte. D'après eux, généraliser le tiers-payant provoquerait un risque inflationniste aussi bien lié au comportement des patients que des médecins, un risque financier pour le médecin lié essentiellement à la complexité du système de télétransmission et l'interface avec les mutuelles, et un risque de voir le système de santé se libéraliser. Certains médecins ont cependant avancé que le tiers-payant était conforme au principe d'une assurance maladie universelle. Ils proposent un tiers-payant non obligatoire avec un système de payeur unique, et de réunir tous les droits sur un seul support. Conclusion : Les médecins s'opposent à la généralisation du tiers-payant intégral proposée par le gouvernement. Entre temps, la Loi a été modifiée, et généralise le tiers-payant sur la part obligatoire uniquement, avec possibilité de le faire sur la part complémentaire. Des améliorations dans l'articulation AMO et AMC sont nécessaires pour un tiers-payant intégral sécurisé

Author: Paul-Enguerran Seisson
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Contexte : du médecin généraliste est une notion complexe, protéiforme ; sa définition a évolué en même temps que les modes d'exercice, désormais nombreux et variés. Seule la régularité de l'activité médicale dans le temps reste l'élément constant de la notion d'installation. Celle-ci soulève de nombreuses questions chez les étudiants de Médecine générale, particulièrement vers la fin de leur cursus, et se heurte à de nombreux freins. Afin d'y répondre, le DUMG de la Faculté de Médecine de Marseille a organisé une journée d'information universitaire sur l'installation en Médecine générale. Objectifs : analyser l'impact d'une journée d'information universitaire sur les freins à l'installation chez les internes de Médecine générale. Évaluer le contenu pédagogique de la journée afin de proposer les modifications nécessaires pour mieux répondre aux attentes des futurs étudiants médecins. Méthode : étude épidémiologique descriptive transversale de type avant-après centrée sur la journée universitaire d'information à l'installation. L'analyse statistique des niveaux de perception des freins a été effectuée par un test du Chi2 de Pearson. Résultats : à la suite de la journée universitaire, une diminution globale de perception des freins à l'installation est observée, avec une différence statistiquement significative pour le frein relatif au temps de travail et ceux relatifs à la formation. Les étudiants déclarent être globalement satisfaits à la suite de cette journée d'information. Conclusion : la transformation de la démographie médicale, la redéfinition de la place du médecin généraliste dans le système de soins et l'émergence de nouveaux modes d'exercice ébranlent la notion classique de l'installation et révèlent des freins s'y rattachant. Un enseignement universitaire sur le thème de l'installation à destination de futurs médecins généralistes permet de diminuer la perception de certains freins à cette installation. Cette étude plaide en faveur de la poursuite d'une telle initiative d'enseignement et en propose les améliorations afin de s'ajuster au mieux aux attentes recueillies.

Author: Alexandra Dragomir
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En partant du constat du faible taux d’installation en cabinet de médecine générale dans les départements du Calvados, de la Manche et de l’Orne, on s’est questionné sur l’origine de ce désintéressement. On souhaitait connaitre les obstacles à l’installation et savoir s’il s’agit d’un problème d’attractivité du territoire ou de raisons d’ordre plus général tel le mode d’exercice libéral, les contraintes administratives avant et/ou après l’installation. Dans ce sens on a effectué une étude quali-quantitative auprès d’une population de médecins généralistes remplaçant dans ces trois départements, sous la forme d’un questionnaire de 37 items et 2 questions ouvertes à réponse libre. Le taux de réponse de 55% dans l’échantillon sollicité, a permis de mettre en évidence quelques points importants qui bloquent actuellement des potentielles installations. En premier lieu se démarque la surcharge de travail administratif qui nécessite un allègement, recueillant beaucoup de propositions de délégation. L’absence d’informatisation et de partage des données médicales vient en deuxième position des écueils à l’installation. L’apparition du tiers-payant généralisé et de manière plus générale les propositions de la Loi de santé sont aussi considérées comme des obstacles à l’installation en libéral dans la population étudiée.

Author: Adrien Maurice
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Contexte : le projet de loi visant à instaurer le tiers payant généralisé obligatoire a finalement été supprimé en 2017. Un grand nombre de médecins généralistes sont opposés à sa mise en place. Cependant, certains pratiquent déjà le tiers payant généralisé de façon intégrale, soit l'absence totale d'avance des frais pour tous leurs patients. Objectif : déterminer et décrire les motivations, les satisfactions et les difficultés ressenties des médecins généralistes pratiquant le tiers payant intégral généralisé en Aquitaine. Méthode : étude qualitative par entretiens semi dirigés auprès de médecins généralistes libéraux en Aquitaine pratiquant le tiers payant généralisé intégral. Après saturation théorique des données, une analyse du verbatim intégralement retranscrit a fait émerger des catégories signifiantes. Résultats : 12 entretiens ont été réalisés. Les médecins pratiquent le tiers payant généralisé intégral principalement pour faciliter l'accès aux soins pour tous et pour écarter l'argent de la consultation. Les médecins se disent satisfaits du tiers payant intégral qui leur permet à la fois de simplifier la relation médecin-patient au seul soin ainsi que d'alléger leur comptabilité. Les difficultés principales du tiers payant intégral résident dans sa lourdeur administrative et les difficultés de paiement par les mutuelles. En revanche, le tiers payant ne favoriserait ni le consumérisme médical, ni la dévalorisation de la profession ni la dépendance vis à vis des organismes payeurs. Conclusion : en raison de sa complexité technique et administrative, le tiers payant intégral apparaît difficilement généralisable en l'état actuel. L'instauration d'un interlocuteur unique permettrait de rendre recevable le tiers payant intégral au reste des médecins généralistes.

Author: Mathilde Héros-Monard
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Introduction : La loi santé propose la généralisation du tiers-payant afin d’améliorer l’accès aux soins. Le but de cette étude était de découvrir l’opinion des médecins généralistes sur la généralisation du tiers-payant et de connaître leurs propositions d’amélioration de la loi. Matériel et méthodes : Une étude qualitative a été réalisée par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes de la Somme. Les résultats ont été analysés selon la méthode de théorisation ancrée. Résultats : 15 généralistes ont été interrogés. Beaucoup pensaient ne pas connaître le contenu de la loi santé en dehors de la généralisation du tiers-payant, et la plupart étaient contre cette dernière, la qualifiant d’inutile. Ils redoutaient une atteinte de leur profession, de leur financement et une surcharge de travail. Ils craignaient une surconsommation de soins profitant aux mutuelles et à l’assurance maladie. Certains ont proposé de ne pas l’appliquer, de la rendre facultative, de réévaluer les droits d’accès à la couverture maladie universelle et d’avoir des remboursements plus clairs gérés par l’assurance maladie. Conclusion : Une majorité de médecins étaient contre l’instauration du tiers-payant généralisé. Certaines inquiétudes concernant la surconsommation de soins paraissent justifiées, mais le gouvernement semble avoir déjà répondu aux exigences de mise en place d’un remboursement plus clair et a rendu facultative l’application du tiers-payant généralisé.

Author: Pauline Bablon
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Pages : 138

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Introduction : Le projet de généralisation du tiers du payant intégral a suscité une forte opposition des médecins généralistes métropolitains. Or, ce système est en place sur l'île de la Réunion depuis 2002. L'objectif principal de cette étude était d'explorer les représentations des médecins généralistes réunionnais sur la pratique du tiers payant intégral et généralisé. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-directifs auprès de médecins généralistes réunionnais avec analyse par théorisation ancrée. Résultats : Quatorze entretiens ont été réalisés. Le tiers payant intégral et généralisé était pratiqué majoritairement par les médecins. Le tiers payant sur la part obligatoire était efficient mais les dysfonctionnements des organismes complémentaires étaient responsables de nombreux impayés. Ce dispositif générait une surcharge administrative conséquente et des frais logistiques importants pour les praticiens. Le secrétariat tenait une place centrale dans la gestion de ce système. Si le tiers payant favorisait l'accès aux soins pour la population, il permettait une dérive des comportements et une déresponsabilisation globale des acteurs du système de santé, induisant une augmentation des actes médicaux. Les médecins étaient en faveur d'une généralisation nationale du tiers payant intégral mais estimaient que ce dispositif ne pourrait être déployé sans amélioration préalable du système actuel, au risque de compromettre sa pérennité. Conclusion : Ces résultats ont permis de mettre en perspective les craintes des médecins généralistes métropolitains et de proposer des pistes de réflexion sur l'amélioration de ce dispositif afin d'en garantir l'efficience.

Author: Fanny Larcher
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Pages : 112

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Objectif : Le tiers-payant intégral généralisé (TPIG) dispense les patients qui consultent un médecin de lui régler les honoraires (part obligatoire et complémentaire). La population générale serait majoritairement favorable au tiers payant intégral généralisé (TPIG). L'objectif était de caractériser les patients favorables au TPIG parmi les patients qui consultent en médecine générale. Méthodes : Enquête par auto-questionnaire anonyme distribué aux patientèles de dix médecins généralistes libéraux des Côtes-d'Armor recrutés par sondage aléatoire. Inclusion des seuls patients ayant une compréhension vérifiée du TPIG. Analyse descriptive et comparative des patients selon leur avis favorable ou pas au TPIG. Résultats : Entre juillet et août 2018, 755 questionnaires ont été recueillis. Parmi eux, 386 avaient bien compris la définition du TPIG et 346 y étaient favorables. Dans le groupe « Bonne compréhension TPIG » et favorable au TPIG, l'âge moyen des répondants était de 54,3 ans, deux-tiers étaient des femmes, 21,3 % étaient exonérés des frais médicaux. 39,4 % estimaient ne pas avoir de problème financier. Dans l'ensemble de l'échantillon, les facteurs de bonne compréhension du TPIG étaient un niveau d'étude supérieur (OR 1,97 [1,33 ; 2,90]) et l'opinion favorable au TPIG (OR 1,98 [1,38 ; 2,84]). L'opinion favorable au TPIG n'était associée à aucune des variables socio-économiques recueillies. Conclusion : Une majorité des patients interrogés est favorable au TPIG dont la définition reste encore incomprise. Cette opinion n'est pas influencée par des caractéristiques socio-économiques.

Author: Noémie Deparis
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Pages : 72

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Le projet de tiers payant généralisé, intégral et obligatoire pour la médecine générale s’est heurté à une opposition massive des médecins. En dehors des sondages, on ne connaît pas le ressenti des patients sur cette mesure. L’objectif était d’évaluer les représentations des patients sur le tiers payant généralisé en médecine générale. La méthode qualitative de type analyse de discours a été utilisée. L’observation directe non participante portait sur les commentaires recueillis dans les suites d’articles de presse en ligne. Les internautes montrant une appartenance au corps médical étaient exclus. Un codage inductif thématique a été réalisé avec triangulation, jusqu’à saturation des données. Les 864 commentaires analysés ont mis en évidence une diversité des points de vue sur le tiers payant généralisé. Les patients en faveur du projet évoquaient le droit à la santé pour tous, la restructuration des coûts et le contrôle des médecins. Ceux opposés craignaient une déresponsabilisation et insistaient sur les difficultés techniques avec le risque de majorer le découragement pour l’exercice libéral. Pour tous, l’accès aux soins restait une priorité. Car ils craignaient un désengagement de la sécurité sociale et le développement d’une médecine à deux vitesses. Ce travail a montré les souhaits et doutes des patients sur l’évolution du système de santé, comme cela était retrouvé pour les médecins. Il a permis d’analyser la vision que le patient a de sa place, entre malade et consommateur de soin, et de celle du médecin, entre soignant et chef d’entreprise. La réflexion sur le tiers payant généralisé en médecine générale est riche et devra se poursuivre après sa mise en place.