Facteurs conditionnant la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique chez les personnes âgées de plus de 75 ans PDF Download

Author: Leila Salhi
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Pages : 110

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L'insuffisance cardiaque chronique (ICC), dont la prévalence augmente avec l'âge, constitue un problème majeur de santé publique. C'est une maladie grave et coûteuse pour laquelle il existe une discordance entre les recommandations de pratiques actuelles et les pratiques observées en médecine générale pour les patients âgés. Il s'agit d'une étude qualitative exploratoire réalisée sur 20 médecins généralistes d'Ile-de-France, par entretiens individuels semi-directifs, à propos de leur prise en charge de l'ICC chez les patients de plus de 75 ans. Une analyse de contenu thématique a été menée avec, secondairement, l'aide d'un logiciel d'analyse qualitative, TROPES. Perception de l'ICC : L'ICC apparaît comme sournoise, de sombre pronostic. La perception de saprévalence semble contrastée. Perception des patients : Les patients sont difficiles, polypathologiques, en perte d'autonomie, en fin de vie.Approche diagnostique : Le diagnostic est difficile, s'appuyant essentiellement sur la clinique ; des examensparacliniques, dont l'échocardiographie, sont toutefois cités. Les critères cliniques ne sont pas univoques, les critères paracliniques peu évoqués. Approche thérapeutique : Essentiellement fondée sur le médicament ; les autres moyens thérapeutiques sonttoutefois évoqués. La perception des médicaments est contrastée : les bêta-bloquants sont perçus comme dangereux, les sartans considérés comme efficaces et sûrs. Les critères de prescription semblent variables. Rôle professionnel : S'articule à celui du cardiologue : accompagnement, médiation ; renouvellement,ajustement thérapeutiques, La prise en charge des patients âgés ICC pose des difficultés diagnostiques et thérapeutiques avec un défaut de maîtrise des outils pharmacologiques.

Author: Alice Hutin
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Pages : 150

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La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque de la personne âgée est actuellement bien codifiée, et efficace, sous réserve d’une bonne observance. Néanmoins, la connaissance par les patients insuffisants cardiaques de plus de 75 ans de leur traitement à visée cardiologique est insuffisamment évaluée. Nous avons mené une étude observationnelle sur l’année 2003 dans 5 centres d’urgence afin de déterminer quelle était la connaissance du traitement cardiotrope des patients âgés admis pour décompensation cardiaque. 557 patients ont été inclus, d’âge médian de 86 ans. Ces patients étaient polypathologiques et polymédiqués : le nombre moyen de médicaments pris par ces patients était de 7,6 toutes pathologies confondues et de 1,7 à visée cardiotrope. 23% des patients étaient capables de citer le nom d’au moins 50% de leurs médicaments cardiotropes. Les facteurs significativement associés à une mauvaise connaissance du traitement étaient l’âge la démence, les maladies neurologiques chroniques, le nombre de médicaments ; les facteurs favorisant la connaissance du traitement étaient la BPCO et la malvoyance. Les résultats de notre étude sont intéressants car la connaissance est très peu étudiée dans les différentes études disponibles. Compte tenu du lien entre l’observance thérapeutique et la connaissance du traitement, les éléments associés à cette connaissance du traitement pourraient permettre de mieux cibler les populations à risque et de mettre en œuvre des mesures de prévention.

Author: Fabrice Schando
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Pages : 108

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En France, l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) est une maladie fréquente et grave augmentant avec l’âge et pour laquelle on constate actuellement pour les personnes âgées certaines discordances dans la prise en charge. L’étude ICAGE (insuffisance cardiaque chez le sujet âgé) est une étude exploratoire descriptive menée d’octobre 2006 à janvier 2007 auprès de 4000 médecins généralistes libéraux des départements du Val-de-Marne, Seine-et-Marne, Hautsde- Seine et Yvelines par l’envoi postal d’un questionnaire anonyme. Le but de ce questionnaire était d’appréhender les déterminants de la prise en charge de l’ICC chez les sujets âgés de plus de 75 ans tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Au total 123 MG ont finalement renseignés le questionnaire. 36% déclare faire régulièrement le diagnostic sans examens complémentaires, alors que 65% y ont systématiquement recours, 46% demandent une échocardiographie. Pour 29% le diagnostic d’ICC chez le patient âgé pose souvent un problème et pour 67% parfois. Les difficultés sont essentiellement (90%) rapportées à une présentation atypique ou à la présence de comorbidités. La difficulté d’accès aux examens complémentaires n’est évoquée que par 20% des MG. La distinction entre ICC systolique et diastolique est majoritairement ignorée (72%). 87% suivent les patients avec un cardiologue. La prescription est initiée pour 52% par le cardiologue et le renouvellement assuré pour 96% par le MG Pour améliorer cette prise en charge il semble donc nécessaire de mettre en place une formation post-universitaire ciblée (notamment pour les MG installés depuis plus de 10 ans) et de diffuser des recommandations adaptées à la pratique quotidienne des médecins généralistes

Author: Joëlle Goldberg
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Introduction : L'insuffisance cardiaque (IC) du patient âgé est une problématique fréquente et grave. Son lien avec les comorbidités, nombreuses chez ces patients, explique son impact important sur la morbi-mortalité qui se traduit par des réhospitalisations à répétition d'origine principalement non cardiovasculaire. Le parcours de soins pluridisciplinaire s'impose comme un rempart aux réhospitalisations précoces à la fois chez le patient âgé et chez le patient insuffisant cardiaque. Malgré la fréquence de cette problématique, aucune étude ne caractérise les facteurs clinico-biologiques et gériatriques associés aux réhospitalisations et aux décès précoces chez les patients très âgés insuffisants cardiaques. L'objectif de cette étude était d'analyser les comorbidités et les caractéristiques gériatriques associées à la survenue de réhospitalisation ou de décès à 3 mois chez les patients âgés hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë. Méthode : La population étudiée correspondait aux patients de 75 ans et plus hospitalisés pour décompensation cardiaque dans un des services de court séjour gériatrique du CHU de Nantes entre le 15 novembre 2019 et le 30 avril 2020. Ils étaient répartis en deux groupes selon la présence ou l'absence de réhospitalisation ou de décès à 3 mois (critère composite). Résultats : Parmi les 133 patients inclus : 48 (soit 36%) présentaient le critère composite à 3 mois et 67% à 1 an. 27% étaient réhospitalisés et 17% étaient décédés à 3 mois. L'âge moyen de l'échantillon était de 90 ans et il était composé à 65% de femmes et à 21% de patients à FEVG altérée. L'âge inférieur à 90 ans (p=0.003) et la prise de bêta-bloquants à l'admission (p=0.009) étaient des facteurs protecteurs de la survenue du critère composite à 3 mois. L'anémie (p=0.007) était une variable associée à une augmentation des réhospitalisations ou des décès à 3 mois et à 1 an. L'insuffisance rénale (p=0.006) n'était associée au critère composite qu'à 1 an. Conclusion : La prévalence des décès ou réhospitalisations était élevée à 3 mois et concernait plus d'un tiers des patients. Les motifs de décès et de réhospitalisations étaient en majorité en lien avec des causes non cardio-vasculaires (notamment les chutes) mais l'insuffisance cardiaque restait fréquemment en cause. Les éléments importants retrouvés étaient l'association entre comorbidités (anémie, insuffisance rénale) et évènements défavorables précoces soulignant l'importance d'une prise en charge globale des patients gériatriques. D'autres études sont nécessaires pour définir le parcours de soin adapté à ces patients.

Author: Anne Courtois
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Pages : 112

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Introduction : Le syndrome cardio-rénal est défini comme une entité physiopathologique complexe touchant le cœur et les reins dans laquelle la dysfonction aiguë ou chronique d'un des organes induit une dysfonction aiguë ou chronique de l'autre organe. Les principaux facteurs de risque de syndrome cardio-rénal de type 1 sont l'âge, l'insuffisance rénale chronique, l'HTA, le diabète et les traitements diurétiques. Le syndrome cardio-rénal est une problématique courante lors de la prise en charge des patients âgés insuffisants cardiaques. Toutefois, à ce jour, il n'y a aucune étude publiée sur le syndrome cardio-rénal dans une population de patients très âgés avec des comorbidités spécifiques telles que les troubles cognitifs, la dénutrition, les chutes. L'objectif de cette étude était d'analyser les comorbidités et les caractéristiques gériatriques associées à la survenue d'un syndrome cardio-rénal (SCR) de type 1 ou autrement appelé altération aiguë de la fonction rénale chez les patients très âgés hospitalisés pour un épisode d'insuffisance cardiaque aiguë. Méthode : La population étudiée correspondait aux patients de 75 ans et plus hospitalisés pour décompensation cardiaque dans un des services de Médecine Aiguë Gériatrique du CHU de Nantes entre le 15 novembre 2019 et le 30 avril 2020. Ils étaient répartis en deux groupes selon la présence ou non d'un syndrome cardio-rénal de type 1. L'altération aiguë de la fonction rénale (WRF) se définissait comme une augmentation de plus de 26.5μmol/L de la créatinine sérique (soit 0.3mg/dL) à l'entrée ou pendant l'hospitalisation par rapport à la dernière créatininémie récupérée quel que soit le délai. Résultats : 133 patients ont été inclus : 75 (soit 56%) avaient une insuffisance cardiaque sans SCR, et 58 (soit 44%) avaient une insuffisance cardiaque avec WRF. L'âge moyen de l'échantillon était de 90 ans et était composé majoritairement de femmes (65%) L'anémie (p=0.04), l'insuffisance rénale chronique sévère ou terminale (p= 0.004), l'hypothyroïdie (p=0.01), les chutes à répétition (p= 0.04), un score de CIRS-G élevé (p= 0.03) et des NT pro BNP élevés (p= 0.01) étaient des variables associées à la présence d'un SCR. Conclusion : La prévalence du syndrome cardio-rénal était élevée, de près d'un patient sur deux. Les éléments importants sont l'association entre la survenue d'une altération aiguë de la fonction rénale et l'anémie, les chutes et l'hypothyroïdie. En effet, ces éléments pourraient être dépistés et traités en amont de l'évènement aigu. Les autres facteurs associés à la survenue d'un syndrome cardio-rénal étaient des facteurs antérieurement connus tels que l'insuffisance rénale chronique ou le Nt-pro-BNP, ainsi que le niveau de comorbidité.

Author: Florence Fric
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Pages : 76

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L’insuffisance cardiaque chronique est une maladie fréquente et grave qui touche en majorité des patients âgés de 75 ans et plus. Ces patients sont souvent exclus des grandes études thérapeutiques qui fixent les recommandations de traitement médicamenteux pour cette pathologie. L’étude prospective présentée ici, réalisée sur des patients hospitalisés à l’hôpital Henri Mondor en Cardiologie pour un épisode de décompensation cardiaque sur une insuffisance cardiaque chronique tente de répondre aux questions suivantes en individualisant deux groupes : les patients âgés de plus de 75 ans et les patients de 75ans et moins. Quels traitements reçoivent les patients à la sortie et durant les douze mois qui suivent et quels en sont les effets en terme de ré-hospitalisation? Peut-on améliorer la prise en charge des plus de 75 ans pour l’insuffisance cardiaque chronique ? Les résultats confirment que les patients âgés ne reçoivent que pour une très petite part les traitements recommandés ; la durée cumulée d’hospitalisation de cette petite frange de patients âgés correctement traités ne diffère pas de la durée cumulée des patients plus jeunes. A travers cet exemple c’est toute la spécificité de la prise en charge médicale du patient âgé qui se pose

Author: Audrey Menetrier
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Pages : 59

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Introduction : L’insuffisance cardiaque chronique est retrouvée dans les 2/3 des cas chez les plus de 75 ans. Environ 50% de celle-ci concernent les insuffisances cardiaques à fonction systolique conservée (IC-FSC) [7, 14]. L’objectif de ce travail a été d’étudier la part tenue par la mauvaise observance thérapeutique dans les facteurs déclenchant des décompensations cardiaques chez les patients IC-FSC âgés. Matériels et Méthodes: Quarante patients hospitalisés pour décompensation cardiaque avec une fraction d’éjection >=45% et un âge >=75 ans ont été inclus. Le test d’évaluation de l’observance a été réalisé en dehors de la phase aiguë de la décompensation. Résultats : Les facteurs déclenchant tels que, une mauvaise observance (30%, pour 20% de la cohorte, il a été l’unique facteur précipitant), l’infection broncho-pulmonaire (30%), l’arythmie aigue (22,5%), l’insuffisance rénale aigue (15%), la poussée hypertensive (10%), l’anémie aigue (10%), une iatrogénie (7,5%), l’ischémie aigue (5%) ont été retrouvés. Discussion : Cette étude a confirmé la tendance épidémiologique de l’IC-FSC [1]: elle concerne essentiellement les personnes très âgées (81-90ans) et plutôt les femmes. Dans notre étude, presque 1/3 de la cohorte a présenté un défaut d’observance, essentiellement du fait de la poly-médication et des effets indésirables. Conclusion : La mauvaise observance thérapeutique tient une part importante parmi les facteurs déclenchant des décompensations cardiaques chez l’âgé IC-FSC. Elle doit être recherchée systématiquement et des solutions doivent être proposées au patient.

Author: Matthieu Empis
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Pages : 146

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L'insuffisance cardiaque est un problème majeur de santé publique et touche majoritairement les sujets âgés. Notre étude rétrospective se propose de préciser les caractéristiques des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en Médecine Interne gériatrique, d'analyser leur prise en charge diagnostique, thérapeutique et de suivre leur évolution clinique. 329 patients été hospitalisés dans le service entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2002. L’âge moyen des patients est de 87,7 +/- 6 ans. 80,2% provenaient de leur domicile et 19,8% d'une institution. Les principales cardiopathies responsables sont les cardiopathies ischémiques (49,2%) et hypertensives (34,9%). La clairance moyenne de la créatinine est de 39,6 +/- 20ml/min et 40,2% des patients avaient une clairance inférieure à 30 ml/min. Les deux principaux facteurs déclenchant ont été les syndrome infectieux (44%) et les poussées ischémiques (16,1%). Seuls 17% des patients eu une échographie cardiaque et 34,2% avaient un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion à la sortie. Nous n'avons pas trouvé de différence significative concernant les caractéristiques cliniques de base, en particulier : l'âge moyen, la clairance de la créatinine, les paramètres hémodynamiques, le MMS et le mode de vie entre le groupe traité par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et celui sans IEC. En revanche, il existe une différence statistiquement significative entre les 2 groupes concernant le taux de mortalité post hospitalière (40,9% vs 63,4% p=0.0005) et le taux de ré hospitalisation (30,8% vs 47,7% p=0.0076). Les patients ont été suivis avec un délai moyen de 16,6 +/- 11 mois. La mortalité globale est de 55.9% avec un délai moyen de mortalité de 200,7 +/- 230 jours. Notre étude a mis en évidence un recours insuffisant à l'échographie, une nette sous-utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et un taux de mortalité important. Il semble donc nécessaire d'améliorer la prise en charge hospitalière et le suivi des patients âgés insuffisants cardiaques en organisant une structure pluridisciplinaire favorisant la coopération cardio-gériatrique.

Author: Nelly Agrinier
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Contexte : L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome aux étiologies variées, et hétérogène dans ses présentations cliniques, dont l'incidence augmente avec l'âge et dont le pronostic reste sombre. Les facteurs pronostiques dans l'IC ont été largement décrits dans la littérature, en particulier dans l'IC à fraction d'éjection réduite (ICFER), à plus ou moins long terme. Des interventions thérapeutiques médicamenteuses, chirurgicales, ou complexes sont recommandées pour traiter ce syndrome. Objectifs : Les objectifs de ce travail étaient d'évaluer la valeur pronostique des marqueurs de fibrose chez les patients hypertendus, de décrire la survie et d'identifier les facteurs pronostiques chez les patients en IC, à très long terme chez les ICFER, et à 1 an chez les IC à fraction d'éjection préservée (ICFEP), et de mesurer l'impact sur les hospitalisations de 2 interventions complexes recommandées. Méthodes : Une première étude de cohorte a été menée chez des patients hypertendus, avec un recueil à l'inclusion des dosages sériques des marqueurs du renouvellement de la matrice extracellulaire cardiaque (MRMEC) et un suivi pendant 6 ans. Deux autres études de cohorte ont permis d'identifier les facteurs pronostiques de décès à 15 ans chez des patients ICFER (EPICAL), et à 1 an chez les ICFEP (Odin). Enfin, les données du PMSI ont permis de mesurer l'impact pronostique de la prise en charge dans une unité spécialisée (UTIC) et d'une prise en charge de type disease management (ICALOR). Résultats : La première étude a mis en évidence la valeur pronostique des MRMEC chez des patients hypertendus. L'étude EPICAL a montré que l'âge avancé, le diabète, l'insuffisance rénale chronique, l'ancienneté de l'IC, les antécédents de décompensation, la tachycardie, une fraction d'éjection réduite, et une hyponatrémie étaient associés à une mortalité plus élevée à 15 ans chez les ICFER. L'étude ODIN a montré la valeur pronostique négative de facteurs sociaux comme le fait de vivre seul ou la limitation des activités, chez les ICFEP. Enfin, les prises en charge en UTIC et par le réseau ICALOR étaient associées à une diminution des hospitalisations pour IC, mesurable à l'échelle populationnelle. Conclusion : Ces travaux permettent d'envisager de nouvelles pistes de prévention primaire et secondaire, afin de diminuer l'incidence, la morbidité et la mortalité liées à l'IC.

Author: Marianne Apard
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L'effet Hawthorne (EH) est un phénomène psychologique ou social qui entraîne une modification de comportement en lien avec une observation. Il s'agit d'un phénomène plurifactoriel complexe à l'origine à la fois d'un biais d'observation et de participation. Son éventuel impact au sein des essais randomisés contrôlés est particulièrement intéressant, puisqu'il s'agit de la référence de l'Evidence-Based-Médecine.L'insuffisance cardiaque aigue (ICA) est l'un des motifs de consultation aux urgences le plus fréquent. Sa prise en charge est guidée par des recommandations de bonnes pratiques, reposant sur un niveau de preuve modéré. L'adhésion à ces recommandations est faible, et la prise en charge de l'ICA chez les plus de 75 ans reste à ce jour suboptimale, notamment par une sous-prescription de dérivés nitrés. L'étude ELISABETH est une étude interventionnelle prospective multicentrique française, randomisée en grappes, visant à étudier l'intérêt d'une prise en charge protocolisée de l'ICA chez les plus de 75 ans. Elle fait suite à une étude préliminaire observationnelle prospective multicentrique française rapportant la mauvaise adhésion aux recommandations de bonnes pratiques de l'ICA. Pour mettre en évidence cet EH, les prises en charge de l'ICA chez les patients âgés de plus de 75 ans de l'étude préliminaire descriptive ont été comparées à celles du bras contrôle de l'étude interventionnelle ELISABETH.L'objectif de l'étude est de mettre en évidence un effet Hawthorne, par une différence de prise en charge entre ces deux groupes. Le critère de jugement principal est la prescription d'au moins un bolus de dérivés nitrés. Les critères de jugement secondaires sont la dose médiane de diurétiques, de dérivés nitrés ainsi que la recherche d'un facteur déclenchant avec son traitement. Les populations préliminaire (73 patients) et contrôle d'ELISABETH (303 patients) sont comparables sur l'âge et le sexe-ratio.Sur les 303 patients du groupe contrôle d'ELISABETH, 24% ont reçu au moins un bolus de dérivés nitrés et 28% dans le groupe préliminaire de 73 patients. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes, -4% avec un IC 95% [ -16% à 7%] ; p= 0,46. Par ailleurs, il n'y a pas de différence significative mise en évidence sur la plupart des critères de jugements secondaires. La seule différence significative est sur les pneumopathies traitées entre les deux groupes de 24% (IC95% [ -0,5% à 47%] p=0,045). Elle est potentiellement expliquée par une saisonnalité des infections, et par un effet-période entre les deux groupes puisque l'étude ELISABETH avait une durée de 10 mois et l'étude préliminaire de 7 jours, en hiver.En comparant l'étude préliminaire prospective observationnelle et le groupe contrôle de l'étude prospective interventionnelle ELISABETH, il n'a pas été mis en évidence d'effet Hawthorne. La randomisation en « stepped wedge » ne semble pas pourvoyeuse de risque d'effet Hawthorne.