Evaluation du risque de sur-traitement et d' hypoglycémies dans la prise en charge du diabète du sujet âgé PDF Download

Author: Pierrick Mage
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Depuis 2013, de nouvelles recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ont stratifié les cibles thérapeutiques chez le sujet âgé diabétique. Ces cibles sont personnalisées en fonction de la fragilité du patient (patient vigoureux, fragile ou malade) et prennent en compte le risque d'hypoglycémies, lié au traitement intensif du diabète, qui est en lien avec une morbidité et une mortalité accrues. Néanmoins, aucune étude n'a évolué si ces recommandations sont respectées, notamment chez les patients vulnérables. L'objectif de cette étude est de comparer les données cliniques et biologiques chez les patients diabétiques âgés de type 2 en fonction de leur statut de fragilité. Le but principal est d'évaluer le risque de sur-traitement parmi les patients non-vigoureux. Dans un second temps, l'analyse portera sur les facteurs prédictifs de sur-traitement et le profil des patients à risque d'hypoglycémies. C'est une étude prospective, observationnelle, monocentrique se déroulant entre octobre 2016 et avril 2017. Les patients inclus sont âgés d'au moins 75 ans, diabétiques de type 2, hospitalisés pour autres raisons que le déséquilibre du diabète. Les caractéristiques générales, les comorbidités, les traitements, la situation gériatrique et les données du diabète sont recueillis et analysés. Deux cent douze patients, avec un âge moyen de 84 ans, ont été inclus. 19% étaient vigoureux, tandis que 48% et 33% étaient respectivement fragiles et malades selon les scores gériatriques. 56% des patients sont traités par l'insuline. Un lien existe entre la fragilité et l'institutionnalisation ainsi que le déclin du MNA (le statut nutritionnel). Les patients vigoureux se détachent des deux autres groupes par leurs caractéristiques gériatriques et les comorbidités liées au diabète (complications micro et macro-vasculaires). Il n'y a pas de différence significative d'HbA1c entre les trois groupes de fragilité (moyenne générale à 7,4%), d'où une tendance au sur-traitement des patients malades et fragiles (54% et 43% d'entre eux respectivement, p

Author: Sébastien Pouvreau
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Pages : 346

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Le diabète est une maladie complexe et dont les complications sont nombreuses. Les patients sont parfois noyés dans les informations et ne s'y retrouvent pas toujours dans la gestion quotidienne de la pathologie. Du fait d'un mauvais équilibre de la glycémie, les traitements, l'activité physique et les erreurs de diététique peuvent entraîner des hypoglycémies chez les patients diabétiques. Ces multiples paramètres doivent s'intégrer dans la prise de conscience du traitement. Nous nous sommes donc intéressés aux connaissances et aux pratiques des patients diabétiques concernant l'hypoglycémie. L'objectif de ce travail était donc d'évaluer les patients diabétiques quant à leurs connaissances et les corrections glycémiques qu'ils pratiquaient. Pour cela, une enquête a été élaborée et menée auprès de 76 patients diabétiques. Parmi les principaux résultats, il faut noter que le risque hypoglycémique est une notion acquise par la plupart des patients diabétiques: 80% des sujets interrogés connaissent les risques de comas hypoglycémiques, les symptômes de l'hypoglycémie et leurs traitements. Malgré les bonnes connaissances des patients, certains ont encore des comportements qui ne sont pas en accord avec les recommandations actuelles. La correction de la glycémie par des sucreries, des gâteaux ou des collations est encore une pratique trop souvent utilisée. Des différences sont à noter selon les catégories de patients interrogés. Les patients diabétiques de type 1 semblent mieux informés que les patients diabétiques de type 2, et les diabétiques ayant des antécédents d'hypoglycémie savent mieux gérer cet effet indésirable selon leur histoire personnelle en comparaison à ceux qui n'en ont jamais fait l'expérience. En revanche, on ne peut pas clairement affirmer qu'il y ait de disparité de connaissances des patients en fonction de leur nationalité bien que les stratégies d'éducation thérapeutique des patients soient différentes

Author: Benjamin Bouillet
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Pages : 156

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Le diabète sucré est un problème majeur de santé publique qui touchait 2,5 millions de personnes en France en 2007. Le vieillissement de la population française devrait se traduire par un doublement des plus de 80 ans d’ici 2050, qui représenteront 7 millions de personnes. Une part croissante des sujets âgés vivent en institution. Rares sont les études qui s’intéressent à la prise en charge des diabétiques âgés en institution et les récentes recommandations officielles sur la prise en charge du diabétique âgé n’intègrent pas les spécificités des patients institutionnalisés. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer la prise en charge des diabétiques âgés en institution gériatrique, de la comparer aux recommandations officielles et de proposer des éléments de prise en charge adaptés aux diabétiques institutionnalisés. . Nous avons étudié, entre Mai 2008 et Janvier 2009, les dossiers médicaux de 100 diabétiques, âgés de plus de 65 ans et résidant dans 7 EHPAD de la Haute Côte d’Or. Des données cliniques (poids, tension artérielle, groupe iso-ressource) et biologiques (hémoglobine glyquée, créatininémie, albuminémie) et les modalités de surveillance des complications aigues et chroniques du diabète ont été recueillies. La prévalence du diabète au sein de ces 7 EHPAD (15,46%) est supérieure à celle de la population générale. L’âge moyen de la population de l’étude est de 81,85 +/- 11,9 ans. 54% des diabétiques ont une hémoglobine glyquée inférieure à 7,5%, responsable d’un risque accru d’hypoglycémies, graves en termes de morbi-mortalité chez ces sujets âgés fragiles. L’amélioration de la prévention des hypoglycémies passe par la mise en place de protocoles de conduite à tenir devant une hypoglycémie, la formation du personnel soignant, la modification des surveillances de glycémies capillaires et l’adaptation des traitements hypoglycémiants. La surveillance des complications dégénératives du diabète (néphropathie, artériopathie, neuropathie) est éloignée des recommandations officielles, du fait des spécificités propres aux patients ou aux structures de soins (difficultés d’accès aux spécialistes). Nous avons donc proposé des modalités de prise en charge médicale adaptées à cette population. Cette étude confirme l’intérêt d’un régime normal, puisque le régime « diabétique », délétère en termes de qualité de vie et source de conflits, ne s’accompagne pas d’un meilleur équilibre glycémique (hémoglobine glyquée à 7,11% avec un régime normal, 7,26% avec un régime « diabétique »). Il serait souhaitable que le diabète du sujet âgé en institution, au vu des difficultés de prise en charge, trouve une place dans les prochaines recommandations des sociétés savantes.

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Pages : 63

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Author: Baptiste Raulot
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Pages : 94

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Peu d’études se sont intéressées à la personne diabétique de plus de 75 ans et encore moins dans une population de médecine générale. Il apparait donc essentiel d’étudier cette population âgée en prenant en compte à la fois les problèmes spécifiques liés au vieillissement physiologique et ceux liés au diabète. Le but de cette étude est de décrire les caractéristiques diabétologiques et gériatriques des sujets de 75 ans et plus, en médecine générale, d’analyser les stratégies thérapeutiques et la place des molécules les plus récentes, et d’identifier les facteurs de risques d’hypoglycémies. L’analyse de notre cohorte de 69 patients a montré une tendance à maintenir des objectifs glycémiques en dessous des recommandations avec par conséquent une majoration du risque hypoglycémique. L’insuffisance rénale, la démence et la prise de psychotrope ressortent comme étant des facteurs de risques d’hypoglycémies. La majorité des patients étudiés sont peu fragiles et autonomes. Cependant, parmi les personnes fragiles, peu ont vu un gériatre et nous retrouvons beaucoup de données manquantes, dans les dossiers, sur le MMS et le poids. La prévention primaire et secondaire de la fragilité chez la personne âgée diabétique ne semble donc pas prise en compte de façon optimale tout comme l’adaptation du traitement en cas d’HbA1C basse non adaptée au profil du patient. Nous constatons également une anticipation, par les différents médecins de l’étude, de l’utilisation des anti diabétiques oraux de type IDPP4 chez la personne âgée avant même l’AMM récente dans cette indication. Les réseaux pluri professionnels de santé et les formations des différents intervenants semblent intéressants pour améliorer la prise en charge du patient, tout comme la mise en place de structure de suivi commune diabéto-gériatrique (hôpitaux de jour dédiés par exemple).

Author: Adrien Ducroux
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Pages : 388

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Un contrôle trop strict de la glycémie peut augmenter le risque de mortalité, d'hypoglycémie, et de majoration de la dépendance chez la personne âgée diabétique. Une partie des patients âgés diabétique ont une HbA1c inférieur aux recommandations. Pourtant celles-ci recommandent de revoir à la hausse d'hémoglobine glyquée en fonction des comorbidités et du niveau de dépendance. Il serait intéressant de connaitre les déterminants dans le choix de la thérapeutique et de la prise en charge des personnes âgées diabétiques par le médecin traitant pour comprendre ces résultats. Etude qualitative basée sur des entretiens individuels semi-directifs basés sur un canevas d'entretien. Vingt médecins généralistes ont été interrogés. Ils évaluaient les personnes âgées diabétiques de façon non standardisée avant de déterminer les objectifs thérapeutiques. Il déterminait une valeur d'hémoglobine glyquée d'autant moins strict que le niveau de comorbidité et de dépendance était élevé. Le choix du traitement était guidé par la fonction rénale et le risque de iatrogénie. Ils adaptaient secondairement les traitements antidiabétiques en fonction de la prise alimentaire des patients, de la valeur de l'hémoglobine glyquée, des effets indésirables des traitements. En fonction de ses différents paramètres, une insulinothérapie devait parfois être initiée. Celle-ci était basée sur une approche centrée sur le patient. Les médecins généralistes ressentaient des difficultés pour gérer les comorbidités et optimiser les traitements antidiabétiques chez ces patients ayant déjà de nombreux traitements. L'observance était par ailleurs parfois ressentie comme altérée en raison de trouble cognitif ou d'une mauvaise compréhension des traitements. Ces difficultés pouvaient conduire à la mise en place d'infirmière à domicile. Les médecins interrogés essayent d'optimiser la prise en charge thérapeutique par une évaluation des comorbidités des sujets âgés mais faite de façon non standardisée. Cela peut conduire à ce qu'elle soit incomplète et a sur estimer les objectifs du traitement. En cas d'hémoglobine glyquée inférieurs aux objectifs, les traitements ne sont pas toujours réévalués par les médecins généralistes malgré une volonté de personnalisation de la prise en charge du diabète du sujet âgé

Author: Gabriela Imhoos
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Pages : 122

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Le diabète de type 2 du sujet âgé est un problème important de santé publique pour lequel le médecin généraliste est souvent amené à intervenir en première ligne. Il s'agit d'une population hétérogène à haut risque de sur-traitement et d'hypoglycémies. Nous avons réalisé une étude dont le but était d'évaluer le niveau de contrôle glycémique (selon l'HbA1c : basse, cible ou élevée) et les facteurs associés aux hypoglycémies, chez des patients diabétiques de type 2 âgés de 70 ans ou plus suivis par le médecin généraliste. Cette étude, observationnelle et prospective a inclus sur 16 mois 100 patients dont 49 vivaient au domicile et 51 en EHPAD. Le contrôle glycémique intensif (HbA1c basse) était lié à une absence de réévaluation thérapeutique chez le patient âgé et comorbide, et associé à un état nutritionnel précaire. Il n'était pas associé à un niveau de pression thérapeutique intensif ni aux hypoglycémies. Dix-neuf pourcent des sujets avaient présenté des hypoglycémies au cours des 6 derniers mois (ressenties ou objectivées). Les facteurs associés de manière significative aux hypoglycémies étaient : le traitement par insuline, le niveau de pression thérapeutique intensif, la présence de complications du diabète et la survenue d'évènements aigus intercurrents. Au total, le traitement intensif du diabète semble être un facteur de risque d'hypoglycémie indépendamment du niveau de contrôle glycémique (taux d'HbA1c). Probablement que définir un taux minimal d'HbA1c favoriserait une désintensification de traitement, qui serait préférable et peu risquée (peu de bénéfices attendus d'un traitement intensif sur le risque de complications en regard de l'espérance de vie).

Author: Charlotte Guinot
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Pages : 99

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Face à l'augmentation de l'incidence et des complications du diabète de type II depuis de nombreuses années, il a semblé judicieux de réaliser une étude auprès de 20 patients d'une officine, afin d'évaluer leurs connaissances sur leurs traitements à risque d'hypoglycémie. On sait que chez les personnes âgées, l'hypoglycémie peut avoir des conséquences importantes (chute, traumatisme...). Les résultats sont plutôt mitigés, avec des patients autonomes et d'autres en grande difficulté et avec un risque majeur de complications. Une seconde étude a été réalisée auprès des équipes officinales au niveau national afin d'évaluer les connaissances des équipes. Ces dernières sont dans l'ensemble plutôt bien formées et prêtes à conseiller les patients au comptoir. Pour faciliter la compréhension, l'information et la discussion sur ce sujet, un flyer a été réalisé avec les notions importantes à connaître sur la prise en charge du diabète. Il sera distribué dans les mois à venir.

Author: Philippe Nakhlé
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Languages : fr
Pages : 336

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Une enquête de pratique sur le diabète de type 2 chez le sujet âgé de 75 ans et plus a été réalisée en mars 2005 dans la région Midi-Pyrénées auprès de 346 médecins généralistes tirés au sort. L’enquête a été effectuée par un questionnaire relatif aux 2 dernières consultations et portait sur la prise en charge globale et thérapeutique, et sur la place de l’insulinothérapie dans le traitement sujet diabétique âgé. Les référentiels utilisés étaient les recommandations de l’ANAES 2000 et le rapport des experts de l’ALFEDIAM 1999 sur le diabète du sujet âgé. Les résultats de cette enquête faite sur 179 patients mettent en évidence les faits suivants : l’évaluation gérontologique standardisée est peu réalisée en raison d’un manque de formation sur la prise en charge globale spécifique au sujet âgé, mais les patients fragilisés ont un bon encadrement paramédical -le traitement oral reste majoritaire et l’insulinothérapie est peu souvent mise en place lorsqu’elle est nécessaire : échappement thérapeutique, décompensation diabétique aiguë ou évolutive, existence d’une fragilité ou de pathologies prioritaires associées, existence de contre-indications aux ADO, existence d’interactions médicamenteuses semblant être à l’origine d’un risque iatrogène accru -l’insulinothérapie est difficilement intensifiée, probablement du fait d’une augmentation des épisodes hypoglycémiques avec l’optimisation du traitement- l’éducation thérapeutique semble insuffisante chez les patients sous insuline, mais aussi chez les patients sous sulfamides hypoglycémiants pour lesquels le recensement des hypoglycémies est certainement sous-évalué -le suivi des patients est bien effectué, tant au niveau du contrôle glycémique que du contrôle de la fonction rénale et du suivi spécialisé -les médecins ont également le souci de mieux prendre en charge ces patients lorsqu’ils sont déséquilibrés, qu’ils vivent seuls ou qu’ils accumulent les complications. Dans ces situations, ils s’aident de leur réseau de correspondants : aide ménagère, auxiliaire de vie, kinésithérapeute, infirmière et diabétologue. -Cependant, malgré le recours à leur réseau de correspondants, leur action reste limitée pour certains aspects car elle est sans doute insuffisamment structurée. Dès lors, il paraît nécessaire de développer un travail mieux ciblé, notamment par le biais d’un réseau institutionnel tel que DIAMIP, afin d’aider les médecins sur le plan thérapeutique, sur l’adaptation du traitement médicamenteux et sur le plan de l’éducation thérapeutique des patients et de leur entourage.

Author: Faustine Vidil
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Languages : fr
Pages : 432

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La prévalence du diabète de type 2 est en augmentation depuis plusieurs années et s'explique notamment par le vieillissement de la population. La mise sous insulinothérapie chez le patient âgé diabétique diminuerait le risque de survenue des complications. Malheureusement, en France, la mise sous insuline est souvent introduite façon tardive voire en dernier recours. De plus, une insulinothérapie chez un sujet âgé exige une prise en charge importante, personnalisée et régulière. Une étude ancillaire a été réalisée dont l'objectif principal est d'identifier les facteurs associés à la mise sous insulinothérapie chez les patients âgés diabétiques à partir des données d'inclusions d'un vaste observatoire national, Les Sages. En amont de l'analyse statistique, une étude de représentativité des patients et des médecins a été réalisée. Une analyse multivariée par régression logistique a permis d'identifier les facteurs associés à la mise sous insulinothérapie au seuil de 5%. De plus, une analyse factorielle de correspondance (AFC) a permis d'obtenir une représentation graphique à partir des variables qualitatives. Au total, 180 patients étaient traités par insulinothérapie (18,6%) et 786 sans insulinothérapie (n=966 patients inclus). Dans le modèle final obtenu, les facteurs retrouvés associés à la mise sous insulinothérapie sont : les soins infirmiers à domicile (OR=4.574), les complications en rapport avec le diabète (OR=3.381), la prise en charge par un réseau de soins (OR=4.574), une insuffisance rénale connue (OR=2.462), des antécédents d'hypoglycémies sévères (OR=5.820) et une HTA (OR=2.079). La représentation graphique de l'AFC a permis de visualiser 3 profils de patients dont un profil de patients sous insulinothérapie qui est globalement similaire aux facteurs mis en évidence lors de la régression. Des biais de sélection et d'informations peuvent également avoir été introduits dans l'étude mais ont un impact limité sur les résultats. Elle ouvre des perspectives d'analyses complémentaires notamment l'étude de la survenue des évènements et des ressources consommées (hospitalisations, complications) au cours du suivi.