Évaluation des pratiques professionnelles portant sur l'adhésion aux recommandations concernant la prise en charge des patients septiques aux urgences du centre hospitalier universitaire de Toulouse PDF Download

Author: Victor Fredet
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Contexte : le sepsis représente à lui seul 3% des passages aux urgences et toucherait dans le monde 50 millions de personnes avec une mortalité avoisinant les 11 millions en 2017. Depuis les années 2000, nous savons qu'une prise en charge précoce et intensive en réduit la mortalité. De nouvelles recommandations internationales publiées en 2018 détaille 5 recommandations de bonnes pratiques cliniques à réaliser dans l'heure suivant l'arrivée du patient faisant des urgences un pivot central dans la prise en charge du sepsis. Nous avons donc étudié la mise en application de ces recommandations au sein des urgences du CHU de Toulouse Matériel et méthode : nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, observationnelle de type "évaluation des pratiques professionnelles". Nous avons inclus l'ensemble des patients présentant une hyperlactatémie sanguine (? 2 mmol/L) associé à un sepsis au sein des urgences du CHU de Toulouse du 1er Juillet 2019 au 31 Décembre 2019. L'objectif principal était d'évaluer l'adhésion globale aux recommandations, un an après leur publication. Nous avons également regardé le respect de chacune des recommandations individuellement et la mortalité intra-hospitalière. Résultats : sur la période concernée, 195 patients ont été inclus, avec un âge médian de 75 ans. L'adhésion à l'ensemble des recommandations était de seulement 2,5 %. Les facteurs limitants principaux du non-respect des recommandations semblaient être : l'antibiothérapie probabiliste (17 % des cas), l'absence de recontrôle des lactates sanguins (25% des cas) et la prescription d'un support aminergique (35% des cas). En s'affranchissant du facteur temps, l'adhésion globale aux recommandations était de 60 %. La mortalité intra-hospitalière était de 10 %. Conclusion : l'adhésion aux recommandations internationales semble faible au sein de notre service des urgences avec cependant une mortalité comparable à la littérature. Si le bénéfice d'une prise en charge agressive chez les patients les plus graves est incontestable, cette étude doit amener d'une part à insister sur la formation des professionnels de santé concernant la prise en charge du sepsis et à se questionner sur la faisabilité et l'intérêt d'une telle "golden Hour" en médecine d'urgence.

Author: Marie Lecomte
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Objectif : Evaluer les pratiques professionnelles concernant les états septiques graves au sein des Services d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV) du CHU de Toulouse. Patients et méthodes : Inclusion des patients en sepsis sévère ou choc septique dans les SAUV du CHU de Toulouse sur une année. Les pratiques diagnostiques et thérapeutiques sont comparées avec les recommandations actuelles. Résultats : Sur un an, l'incidence des sepsis sévères et chocs septiques est de 7,8%. Sur ces 316 inclusions, l'âge médian est de 79 ans et la population est majoritairement masculine à 63% (n=199). Les points d'appel septiques prédominants sont pulmonaires urinaires et abdominaux avec respectivement 40,2% (n=127), 19% (n=60) et 16,8% (n=53) des cas. L'adéquation aux recommandations est totale pour 169 patients (53,5%). Le défaut de prise en charge porte sur l'appel au réanimateur 25,6% (n=81), le prélèvement d'hémocultures 13,9% (n=44), un biologie incomplète 7,9% (n=25). Dans 7,9% des cas (n=25) le défaut de prise en charge est multiple. Conclusion : Les recommandations officielles concernant la prise en charge des sepsis sévères et chocs septiques sont pleinement respectées dans 53,5% des cas. Ces résultats sont à nuancer car les points manquants de la prise en charge sont minimes. L'amélioration de la prise en charge pourrait passer par : une discussion plus rapprochée avec les réanimateurs, des hémocultures et un bilan biologique complet systématique, davantage de rigueur quant au délai d'introduction de l'antibiothérapie et la détection plus précoce des patients à risque de syndrome septique grave avec une meilleure orientation de ceux-ci.

Author: Alexandre Druot
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Contexte : La "Surviving Sepsis Campaign" a édité des recommandations, les EGDT, pour la prise en charge des états septiques graves de l'adulte, pathologie dont la prévalence et la morbi-mortalité est équivalente à celle de l'infarctus du myocarde, en se basant sur une étude réalisée dans un service de soins intensifs. Objectif : Sachant que la majorité des sepsis sévères et chocs septiques se présentent dans un premier temps aux urgences, nous avons voulu évaluer l'applicabilité et la pérennité d'un protocole issu de ces recommandations à un service d'urgences. Design : Etude prospective monocentrique à type d'évaluation des pratiques professionnelles. Nous avons créé un protocole en Avril 2013. Nous avons inclus, en pré-protocole 30 patients de Mars 2012 à Avril 2013 et 28 patients en post-protocole de Avril 2013 à Février 2014. Résultats : Pas d'amélioration du délai diagnostique, du prélèvement des hémocultures et des lactates. Amélioration significative de l'administration d'oxygène, de la surveillance de la diurèse, de la bonne réalisation des remplissages et de la bonne utilisation de noradrénaline. Diminution significative de l'importance du retard d'administration d'antibiotiques et amélioration des transferts en réanimation. Conclusion : Un protocole simple utilisant les EGDT validées en excluant celles qui font polémiques est applicable aux urgences.

Author: Medhi Bassit
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INTRODUCTION : En 2018, la publication de la Survival Sepsis Campaign « Hour-1 bundle » détaille cinq recommandations de bonne pratique clinique à mettre en œuvre dans l'heure suivant l'arrivée du patient. L'objectif principal de notre étude est d'apprécier l'adhésion des praticiens urgentistes aux recommandations de la Surviving Sepsis Campaign de 2018. MATERIELS ET METHODES : Il s'agit d'une étude observationnelle mono-centrique rétrospective d'évaluation des pratiques professionnelles. Nous avons inclus sur une période de janvier 2020 à janvier 2022, les patients admis en réanimation et passés par le SAU dans les 48 heures précédentes, dont le score SOFA est > 2 et pour lesquels on retrouve le codage « sepsis » ou « choc septique » sur le courrier de sortie. RESULTATS : Sur la période concernée, 54 patients (dont 32 hommes, âge médian de 68 ans) ont été inclus, dont 68 % de choc septique et 32% de sepsis. La mortalité hospitalière a été de 47%. L'étiologie probable du sepsis était majoritairement urinaire dans 33%, pulmonaire dans 22%, % et digestifs dans 20%. L'adhésion à l'ensemble des recommandations était de 3,7%. Seuls 3 patients ont pu bénéficier à postériori d'un calcul du score qSOFA, ce qui met en lumière que le dépistage du sepsis dès le triage infirmier pourrait être nettement amélioré. Le non-respect des recommandations concernait : l'absence de recontrôle du lactate sanguin (11%), la prescription d'un support catécholinergique (35%) et l'antibiothérapie probabiliste dans l'heure (9%). L'adhésion aux recommandations dans les 3 heures devient conforme dans 38% des cas et en s'affranchissant du facteur temps, l'adhésion globale aux recommandations est de 58%. LIMITES : Les résultats de cette étude sont à considérer en tenant compte des biais de celle-ci : l'étude est rétrospective , l'inclusion des patients ne s'est faite qu'à partir des dossiers codés avec un code CIM-10 de « sepsis » ou « choc septique » uniquement sur la base des comptes rendus de sortie de réanimation ; les heures ou délais d'administration ou de prélèvement n'étaient pas renseignés de manière exacte, en effet, seules les heures et les dates des signatures informatiques apparaissaient, pouvant de ce fait fortement affecter les résultats finaux de l'étude . CONCLUSION : L'adhésion à l'ensemble des recommandations pour la prise en charge du sepsis était faible. Il semble de ce fait nécessaire de poursuivre la sensibilisation des soignants, d'intensifier leur formation, afin d'évaluer l'amélioration des pratiques à moyen ou long terme.

Author: Lucile André
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La prise en charge des états septiques graves s'appuie sur des recommandations officielles, justifiées et élaborées devant l'importance de leur morbidité et de leur mortalité.Cette étude rétrospective de 36 cas de sepsis sévères et de chocs septiques, sur deux années consécutives, aux urgences du centre hospitalier de Montélimar, avait pour but d'évaluer les pratiques professionnelles en fonction de ces recommandations. Ainsi, il a été possible de mettre en évidence certaines conformités, mais aussi des manques de rigueur en termes de détection, de surveillance, aussi bien qu'en termes d'orientation des patients. L'élaboration d'axes d'amélioration de cette prise en charge permettra d'introduire ces patients dans une filière d'urgence vitale absolue, dès l'accueil et grâce à une diffusion du protocole régional et d'une formation de l'ensemble des acteurs de soins. C'est ainsi qu'une deuxième évaluation pourra alors être mise en place pour juger de l'efficacité de ces axes.

Author: Noha El Akel
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Objectif : évaluer les pratiques professionnelles dans la prise en charge des sepsis urinaires des patients âgés de 75 ans ou plus admis en SAUV au CHU de Toulouse. Méthode : inclusion de patients de 75 ans ou plus ayant un diagnostic de sepsis urinaire entre 2017 et 2020. Comparaison des thérapeutiques entreprises avec les recommandations de la Surviving Sepsis Compaign de 2016. Résultats : 196 patients ont été inclus, de 86 ans en moyenne, dont 50,5% de femmes (n=99). Les recommandations étaient respectées dans 54,0% des cas (n=67/124, IC95% 44,8-63,0), incluant l'administration d'une antibiothérapie et la réalisation d'un remplissage dans les 3 heures suivant l'admission aux urgences, des prélèvements infectieux préalables, le dosage de lactates et l'administration d'une biantibiothérapie. L Conclusion : les recommandations de la Surviving Sepsis Compaign de 2016 étaient respectées dans 54,0% des cas. Même si chacune des recommandations était bien respectée, une attention particulière doit être portée au délai de remplissage et à l'administration d'une biantibiothérapie.

Author: Pierre-Edouard Floch
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Contexte: le choc septique, d'incidence croissante, est grevé d'une mortalité importante. Il constitue un problème de santé publique majeur. Dans le but d'améliorer sa prise en charge et son pronostic, la Surviving Sepsis Campain (SSC) propose depuis 2004 des recommandations de bonnes pratiques remises à jour régulièrement. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'application de ces recommandations à la phase initiale du choc septique aux urgences du Centre Hospitalier de Boulogne sur Mer (CHB). Méthode: Notre étude est rétrospective, observationnelle, descriptive, sous la forme d'une évaluation des pratiques professionnelles. L'inclusion se borne aux patients de plus de 18 ans, en choc septique (SOFA ≥2, lactates ≥2 mmol/l, administration de vasopresseurs dans les 24 premières heures) admis aux urgences du CHB entre le 1er octobre 2017 et le 1er novembre 2019. Le critère d'évaluation principal est la mortalité à J90 en fonction de l'application des recommandations de la SSC. Les critères d'évaluation secondaires sont la durée d'hospitalisation en réanimation/USC et l'aggravation du score SOFA à 72h. Résultats: Nous avons analysé 61 patients. Un remplissage vasculaire par 30 ml/kg est réalisé chez 15 patients (24.6%) : médiane 15 ml/kg IQ (6-27). Le délai d'administration des antibiotiques est inférieur à 3 heures pour 25 patients (41%) : médiane 240 minutes IQ (100-390). 37 patients (60,7%) ont un contrôle des lactates dans les 6 premières heures de la prise en charge. 5 patients (8,2%) répondent à l'ensemble des critères évalués. La mortalité à J90 de notre population est de 27,9% sans différence significative objectivée selon l'application ou non des recommandations. Nous n'avons pas montré de différence significative sur l'aggravation du score SOFA à 72h en fonction de l'application de ces recommandations. La durée médiane d'hospitalisation en réanimation/USC est de 8 jours IQ (4-15). L'analyse ajustée selon l'âge et le SOFA H0 du remplissage vasculaire objective une durée d'hospitalisation plus longue dans le groupe ayant bénéficié d'un remplissage vasculaire de 30 ml/kg dans les 6 premières heures : HR=0.544 IC 95% (0.30-0.98) p=0,043. Conclusion: Le taux d'adhésion des recommandations de bonnes pratiques doit être amélioré dans la prise en charge du choc septique. La formation des équipes médicales et paramédicales doit permettre un diagnostic et une prise en charge thérapeutique plus précoces dans l'espoir d'améliorer le pronostic.

Author: Chloé Carruesco
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Objectifs : évaluer les pratiques professionnelles concernant la prise en charge des patients présentant un sepsis grave au sein du services des urgences de l'hôpital Pellegrin du CHU de Bordeaux. Patients et méthodes : tous les patients de plus de 15 ans et 3 mois, admis aux urgences adultes de l'hôpital Pellegrin du CHU de Bordeaux entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2016 ont été inclus. Les prises en charge diagnostiques et thérapeutiques sont comparées avec les recommandations actuelles de la Surviving Sepsis Campaign 3 dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles. Résultats : sur les 54827 admissions aux urgences en 2016, 162 patients ont été inclus. Les hémocultures ont été́ réalisées chez 75,3% des patients, et les prélèvements des sites infectieux suspectés chez 61,7%. 56,8% ont bénéficié d'un remplissage vasculaire. Une antibiothérapie a été prescrite dans 92,5% des cas. 35,2% des patients ont été orientés par l'IOA vers la SAUV. La mortalité est de 23,45%. Les pratiques professionnelles sont en accord avec les recommandations chez 41,2% des patients vis à vis de la réalisation des hémocultures, du remplissage vasculaire, du dosage des lactates, de l'antibiothérapie, ainsi que de l'avis d'un réanimateur. Conclusion : la prise en charge des sepsis graves est un enjeu majeur de santé publique et il est nécessaire d'améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique dès l'accueil aux urgences. Les axes d'amélioration sont la formation des IOA à la détection des sepsis avec l'utilisation systématique du score qSOFA à l'admission chez tous les patients suspects d'infection, la mise à jour des connaissances des équipes médicales à travers un protocole et une procédure d'autoformation par e-learning. L'impact de cette intervention sera évalué grâce à un questionnaire informatisé spécifique au sepsis.

Author: Mélanie Pierre
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L'objectif de ce travail est d'évaluer la qualité de la prise en charge des sepsis sévère dans le service des Urgences d’un centre hospitalier périphérique et de vérifier si les pratiques sont en adéquation avec la "Surviving Sepsis Campaign" permettant une identification précoce du sepsis pour une prise en charge thérapeutique de qualité. Il s'agit d'une étude rétrospective, menée de janvier à décembre 2011 au centre hospitalier de Mâcon dans le service des Urgences, de 150 patients adultes présentant des critères de sepsis. Les patients présentaient tous un état septique dès leur admission selon les définitions actuelles des états septiques. Différents paramètres épidémiologiques, cliniques et biologiques ont été étudiés pour déterminer d’éventuels facteurs prédictifs de mortalité. L'âge moyen des patients septiques étudiés est de 74,3 ans (± 15,2). Le délai moyen avant la prise en charge médicale est de 53 minutes. Les valeurs des critères permettant de définir un SIRS ou un sepsis sévère avec la température, la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène sont colligées de manière systématique dans plus de 98 % des cas. En revanche, la fréquence respiratoire n'est mesurée que dans 29 % des cas. 47 % des patients ont bénéficié d'un dosage du lactate veineux, mais 29 % des patients décédés n'avaient pas eu de dosage de lactatémie. La procalcitonine, pouvant aider au diagnostic d’infection bactérienne, n’est demandée que dans 31 % des cas. Pour la prise en charge hémodynamique, 77 % des patients ont bénéficié d’une expansion volémique, mais seulement 38 % dans une proportion supérieure ou égale à 1 litre. Les examens bactériologiques, hémocultures, ECBU, antigènes solubles urinaires étaient pratiqués respectivement dans 91 %, 63 % et 6 % des cas. Un traitement antibiotique était initié aux urgences pour 54 % des patients. Dans notre étude, 25 % patients décèdent et après analyse des différents paramètres, l’absence d’avis du réanimateur est le seul facteur prédictif de mortalité significatif. Les résultats mettent en évidence un délai de prise en charge trop long avec un temps moyen de séjour aux urgences de plus de 4 heures. Ce délai peut trouver une explication dans la difficulté d'identifier le sepsis. Le lactate, reflet biologique d'une évolution vers un sepsis sévère, n'est dosé que chez les patients présentant déjà des signes de défaillance hémodynamique. L'antibiothérapie n'est initiée dans les trois heures que trop rarement, sans prélèvement bactériologique systématique préalable. La « Surviving Sepsis Campaign » a posé les bases d'une optimisation de la prise en charge. L'évaluation des pratiques permet de mettre en lumière les points à améliorer et qui feront l'objet d'un protocole pour la prise en charge et d’une nouvelle évaluation.

Author: Arnaud Delunel
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Evaluer l'application d'un protocole "prise en charge des états septiques graves au SAU", établi en mai 2013 au CH Vichy, concentré sur le délai d'introduction des antibiotiques, la prescription des prélèvements bactériologiques et le remplissage. Pour cela nous avons étudié les pratiques concernant la prise en charge des patients admis pour sepsis sévère en 2012 (pré-protocole) et en 2014 (post-protocole). Cette étude observationnelle rétrospective est réalisée d'abord, durant la période du 24/12/2011 au 25/12/2012 (P1) ; et ensuite, du 14/11/2013 au 21/12/2014 (P2) au CH Vichy. Tous les malades passés par le SAU et admis pour sepsis dans le cadre, et durant les deux périodes d'étude, ont été inclus. Nous avons évalué 302 patients identifiés "choc septique, sepsis sévère ou SRIS d'origine infectieuse" à leur sortie d'hospitalisation (130 en P1 et 172 en P2). Seuls les patients de la population P1 et P2 qui présentaient un sepsis sévère, c'est à dire au moins un critère de température, un critère paramétrique et un critère d'hypoperfusion ont été comparés. Les patients de P2 ont été soumis au protocole de prise en charge des sepsis sévères instauré en mai 2013. Au total 76 patients avaient un sepsis sévère, dont 37 en pré-protocole (2012) et 39 en post-protocole (2014). Nous avons retrouvé une amélioration significative du nombre de patients pris en charge par le SMUR de Vichy (51,4% contre 79,5%), de la mise en place d'une antibiothérapie probabiliste (48,7% contre 92,3%), et de son délai d'initiation (2,8h contre 1,7h), de la fréquence des prélèvements à visée infectieux avant l'antibiothérapie (51,4% contre 76,9%), et notamment des prélèvements pour hémocultures (64,8% contre 84,6%), et enfin de la fréquence des patients ayant bénéficié d'un remplissage vasculaire (48,7% contre 84,6%). Au SAU, la mise en place d'un protocole de prise en charge des états septiques graves utilisant les données récentes de la littérature (Surviving Sepsis Campaign) améliore la fréquence, et le délai d'introduction d'antibiothérapie probabiliste, la fréquence de prélèvements bactériologiques, et le nombre de patients bénéficiant d'un remplissage.