Étude Impact-REVITAL: Impact à long terme de la stratégie d'épuration extra rénale en réanimation chez les patients en insuffisance rénale aigüe PDF Download

Author: Khalil Chaïbi
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Introduction: les stratégies d'initiation de l'épuration extra rénale (EER) dans le contexte de l'insuffisance rénale aigüe (IRA) en réanimation sont fortement débattues. Par ailleurs, ces dernières années des études épidémiologiques et expérimentales ont montré qu'un épisode d'IRA pouvait avoir des conséquences à long terme en augmentant le risque d'insuffisance rénale chronique (IRC) et en diminuant la survie. L'objectif de ce travail était de comparer l'effet de 2 stratégies d'EER sur les conséquences à distance (survie et IRC) d'un épisode d'IRA en réalisant un suivi à long terme des patients inclus dans l'étude Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI). Méthode: l'étude AKIKI était un essai contrôlé randomisé qui a comparé deux strategies d'EER chez des patients ayant une IRA sévère en réanimation. Dans la stratégie précoce, l'EER était initiée dans les 6 heures suivant l'apparition d'une IRA stade 3 de la classification de KDIGO. Dans la stratégie d'attente, l'EER n'était initiée que si une ou plusieurs des conditions suivantes étaient présentes : hyperkaliémie sévère, acidose métabolique ou mixte sévère, oedème pulmonaire de surcharge entraînant une hypoxémie sévère, une oligo-anurie> 72 heures ou une concentration d'urée sérique> 40 mmol / L. Nous avons évalué le devenir à long terme des patients qui ont survécu au-delà de 60 jours après la randomisation (limite de suivi de l'étude originale). Nous avons collecté le statut vital et des informations sur la fonction rénale (créatininémie, nécessité de dialyse chronique). La qualité de vie a été évaluée grâce à l'échelle EQ5D. Résultats: parmi les 619 patients inclus dans l'essai AKIKI, 316 (51%) étaient vivants 60 jours après la randomisation. Les suivis médians dans les groupes précoce et d'attente étaient respectivement de 3,17 années (intervalle de confiance 95% [IC], 2,87 à 3,4) et 3,49 années (IC 95%, 3,11 à 3,67) (p = 0,20). Les courbes de survie de Kaplan Meier ne différaient pas significativement selon le groupe de randomisation (p = 0,67). En analyse multivariée, les facteurs significativement associés à la mortalité étaient l'âge (HR 1,001, IC 95% 1,000 à 1,002), le SAPSIII (HR 1,009, IC 95% 1,002 à 1,016) et un antécédent d'insuffisance cardiaque chronique (HR 1,63, IC 95% 1,18 à 2,24). Aucune variable testée (y compris le bras de randomisation) n'était associée à l'apparition d'une IRC. Les index EQ5D n'étaient pas différents entre la stratégie précoce et d'attente (0,68 (IC 95% 0,58 à 0,78) versus 0,60 (IC à 95% 0,48 à 0,73) respectivement p = 0,37). Conclusion: dans cette étude, les stratégies (précoce ou d'attente) d'initiation de l'EER pour un épisode d'IRA sévère en réanimation n'avaient pas d'influence sur la survie à long-terme, l'apparition d'insuffisance rénale chronique et la qualité de vie.

Author: Cécile Gosset
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Contexte : L'insuffisance rénale aiguë (IRA) concerne plus de la moitié des patients de réanimation. L'IRA est source de progression de maladie rénale chronique (MRC). Chez les patients de réanimation, les données sur le pronostique rénal en fonction des caractéristiques de l'IRA sont limitées. En se basant sur la durée de l'IRA quelques études retrouvent des résultats contrastés concernant ce pronostic rénal. De plus, il n'y pas de donnée sur le pronostic rénal selon le mécanisme physiopathologique principal de l'IRA survenue en réanimation. C'est pourquoi nous avons construit l'étude MAKI pour décrire le pronostic rénal à long terme après une IRA en réanimation en fonction de sa durée et de son mécanisme physiopathologique principal. Méthodes : MAKI est une étude multicentrique, prospective et observationnelle. Le pronostic rénal d'une cohorte de 860 patients hospitalisés en réanimation plus de 24h sera évalué par le critère composite Major Adverse Kidney Events (MAKE). Ce critère MAKE sera évalué à 3 et 12 mois après le début de l'IRA ou de l'admission en réanimation si aucune IRA n'est survenue. Les patients seront classés en 3 groupes : 1) Les patients sans IRA durant leur séjour, 2) les patients ayant eu une IRA transitoire (récupération dans les 48h après le début de l'IRA), 3) les patients ayant eu une IRA persistante durant leur séjour. Le critère MAKE inclus la mortalité et l'aggravation d'une MRC (DFG estimé

Author: Bénédicte Plat
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IntroductionL'insuffisance rénale aigue avec nécessité d'épuration extra-rénale constitue un facteur indépendant de surmortalité en réanimation. Le recours à cette technique chez les patients présentant d'autres facteurs de mauvais pronostic tel que l'âge pose des problèmes éthiques, compte tenu en particulier de l'absence de données sur leur devenir à long terme.Patients et MéthodesTous les patients âgés de plus de 65 ans ayant bénéficié d'une hémodialyse intermittente pour insuffisance rénale aigue et hospitalisés en réanimation entre 1995 et 2003 ont été inclus dans l'étude. La fonction rénale a été évaluée avant, pendant et après la sortie de réanimation. Au delà d'1 an, les survivants ont été visités à domicile avec évaluation de la qualité de vie (SF36), de l'anxiété/dépression (HAD) et de la dépendance pour les activités quotidiennes (ADL).RésultatsLa mortalité hospitalière des 64 patients est de 62,7% et s'élève à 73,4% à 1 an. Aucun survivant n'a été perdu de vue. 4 ont présenté une insuffisance rénale sévère dont 3 à long terme. Parmi les 17 survivants 1 seul a été institutionnalisé. 13 patients ont pu être visités (3 décédés au moment de l'enquête et 1 patiente démente). Aucun n'est considéré comme dépendant et 6 d'entre eux sont totalement autonome pour les gestes de la vie courante. Le SF36 révèle une santé psychique conservée mais une diminution dans 2 domaines explorant la santé physique. Aucun n'a exprimé de regrets quant au recours aux traitements lourds pendant leur séjour en réanimation. ConclusionMalgré une mortalité importante à la phase hospitalière, le recours à la dialyse chez ces patients semble être justifié au regard de nos résultats.

Author: Nouchan Mellati
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Le choix d'une technique d'épuration extrarénale est controversé, car il peut être associé à une moins bonne récupération de la fonction rénale. Nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective et mono centrique portant sur les patients hospitalisés en réanimation médicale de l'hôpital Central de Nancy de janvier 2010 à décembre 2014 et ayant bénéficié d'une technique d'épuration extrarénale. Trois cent trente-quatre patients étaient inclus. Les patients étaient classés en deux groupes en fonction de la première technique de dialyse utilisée : hémodialyse intermittente (37%) ou Hémofiltration continue veino-veineuse (CVVH) (63%). Les deux groupes étaient identiques en termes d'âge et de comorbidité à l'exception du diabète et les patients du groupe CVVH étaient plus fréquemment exposés aux aminosides. Les motifs d'admission différaient également avec une proportion plus importante de sepsis pour le groupe CVVH (64% contre 43%) et un taux plus important de rhabdomyolyse et de cause toxique dans le groupe HDI (1% contre 11% ; 6% contre 23%). Enfin, les patients du groupe CVVH étaient plus graves avec un IGS II (71 contre 55), un score SOFA (12 contre 9) plus important et l'utilisation de vasopresseurs (99% contre 65%) et de ventilation mécanique (91% contre 52%) plus importantes.La mortalité hospitalière était plus importante dans le groupe CVVH (69% contre 33%). La récupération de la fonction rénale à la sortie de l'hôpital et à 6 mois ne différait pas, mais plus de patients du groupe HDI sortaient de réanimation en étant dépendants d'une épuration extrarénale (42% contre 12%). Enfin, le contrôle du poids était plus efficace dans le groupe HDI (-2,1 kg contre +0,5). Dans notre étude, il n'y avait pas de différence de récupération de la fonction rénale en sortie d'hôpital ou à six mois.

Author: Benoit Capron
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Pages : 60

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Contexte : Il n’y a pas de consensus sur le timing de l’initiation de l’épuration extra-rénale (EER) en réanimation. Le but de cette étude était d’évaluer la relation entre le délai d’initiation de l’EER et la mortalité, chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë (IRA) en réanimation. Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, réalisée dans le service de réanimation du CH Tourcoing sur 110 patients inclus consécutivement de 2008 à 2010. Nous avons mesuré le délai d’initiation de l’EER à partir de l’instant où les patients développaient au minimum une IRA classée « Injury » selon les critères RIFLE. Résultats : Après analyse multivariée, nous avons identifié 4 facteurs indépendants de mortalité en réanimation : le recours à une ventilation mécanique (OR = 12,82 [1,305–125,868], p : 0,0286) un délai d’initiation de l’épuration extra-rénale > 16 h (OR = 5,66 [1,954–16,351], p : 0,014), une diurèse à l’admission 500 ml/24 h (OR = 4,52 [1,666–12,251], p : 0,003) et un score IGS II à l’admission supérieur à 70 (OR = 3,45 [1,216–9,815], p : 0,02). Les 2 groupes « délai ≤ 16 heures » et « délai 16 heures » étaient équivalents, excepté pour les indices de gravité et la défaillance rénale qui étaient plus sévères dans le groupe hémofiltré plus tôt. Conclusion : La réalisation précoce d’une EER chez les patients présentant une IRA en réanimation pourrait diminuer la mortalité. Enfin, l’utilisation du RIFLE peut être un outil intéressant, afin de déterminer le timing optimal pour débuter l’EER

Author: Emmanuel Canet
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Pages : 155

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Acute Kidney Injury (AKI) occurs in 2/3 of critically iii immunocompromised patients. Most of them experienced AKI stage 3, and renal replacement therapy is required in 26.9% to 45% of patients with hematological malignancies and 41% to 52% of kidney transplant recipients. Sepsis is the main contributor of AKI in the intensive tare unit (ICU) setting, but more than one cause of AKI is common. Patients should be investigated for some specific etiologies (tumor lysi! syndrome, cast nephropathy in myeloma patients) as they may benefit from preventive or therapeutic strategies that have changed the prognosis in the recent years. The occurrence of AKI is associated with an increased mortality, gradually with the severity of AKI, but the underlying etiology may influence the prognosis. AKI also reduces the ability to receive optimal chemotherapy and therefore decreases the likelihood of achieving complete remission. Renal recovery, a major challenge to avoid subsequent complications of chronic kidney disease, is highly variable and depends on the underlying etiology. Half of the critically III kidney transplant recipients experienced deterioration in renal function or are dialysis dependent after ICU discharge. The identification of independent risk factors associated with the non-recovery of renal function prompts the development and evaluation of strategies acting on modifiable risk factors. A strategy to reduce the duration and/or the severity of sepsis-related AKI should combine early ICU admission, treatment of hemodynamic failure and hypoxemia, withdrawal of nephrotoxic drugs, and early adequate antibiotic therapy.

Author: Martin Bonnassieux
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Pages : 174

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Acute kidney injury (AKI) requiring renal replacement therapy (RRT) is a major concern in intensive care units (ICU). The initial RRT modality, continuous RRT (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD), may have an impact on renal recovery after severe AKI. The aim of this study was to assess the influence of the initial RRT modality on renal recovery at hospital discharge. All ICU stays with a code "RRT for AKI" were retrospectively extracted from January 1, 2010 to December 31, 2013 over 291 centers using the French hospital discharge database. Surviving patients were included in the main analysis while those presenting terminal chronic kidney disease were excluded. Patients were divided into two groups according to the initial RRT modality (IHD or CRRT) applied. Renal recovery was defined as > 3 days without RRT before hospital discharge. Hierarchical logistic regression analysis was performed to identify predictors of renal recovery. Patient's demographics, comorbidities, severity parameters, etiological factors of AKI and center characteristics were considered in analysis. Four sensitivity analyses were performed (propensity score matching, patients who received only one modality, analysis of all patients including those who died, taking death as a competitive risk and Kaplan Meier analysis of time-to-recovery). Of 1,031,120 ICU stays, 58,635 with RRT for AKI were extracted and 25,750 were included in the main analysis. Initial RRT modality was IHD in 9,699 stays (38%; IHD group) and CRRT in 16,051 stays (62%; CRRT group). Overall mortality was 56% and overall renal recovery 86.2% (84.3% in IHD vs. 87.2% in CRRT group, p

Author: Abdoul Karim Faye
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Pages : 91

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Introduction : L'insuffisance rénale aiguë (IRA) constitue un tournant dans l'évolution des patients de réanimation. Elle est greffée d'une mortalité et d'une morbidité importante malgré l'évolution dans la prise en charge avec notamment les techniques d'épuration extra-rénale (EER). L'objectif de notre étude est d'évaluer la mortalité et la qualité de vie six mois après une hospitalisation en réanimation chez les patients insuffisants rénaux avec ou sans recours à I'EER. Méthode : IJne étude prospective observationnelle a été réalisée de Mai 2015 à Mars 2016. La mortalité et la qualité de vie via le questionnaire Short-Form 36 (SF-36) ont été évaluées à 3 et à 6 mois après la sortie de la réanimation. Résultats : 67 patients atteints d'IRA selon les critères du Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ont été inclus. 37,3% des patients avaient une IRA stade l, 32,8% stade 2 et 29,9% stade 3. 22,4% des patients ont bénéficié d'une épuration extra-rénale. La mortalité à six mois était de 20,9%. La plupart des décès est survenue dans les trois premiers mois (17,9%). Un seul parmi les quinze patients chez qui on a eu recours à l'épuration extra-rénale est décédé à six mois. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative en terme de qualité de vie entre les patients avec et sans épuration extra-rénale. A six mois, les patients atteints d'IRA avaient une qualité de vie inférieure à celle de la population générale française, à l'exception de la douleur physique, des limitations psychologiques et de la santé mentale. Les patients décédés à six mois avaient une qualité de vie significativement moins bonne avant l'admission que ceux qui ont survécu à six mois. Conclusion : La mortalité à six mois après une hospitalisation en réanimation est conséquente de l'ordre de 20,9%. Il n'y a pas de différence significative en terme de qualité de vie à six mois entre les patients insuffisants rénaux avec ou sans EER.

Author: Henri Mingaud
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Contexte : l'insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente après une résection hépatique (de 3 à 21,8 %) qui est associée aux complications à court comme à long terme, notamment la prolongation des durées de séjour, les complications respiratoires, infectieuses, le développement d'une insuffisance rénale chronique et à une surmortalité. La RAAC, par la restriction des apports hydriques per opératoire qu'elle implique, s'est avérée être un facteur contributif dans de précédentes études, notamment en chirurgie colorectale. Objectifs : nous avons cherché à déterminer l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë après une résection hépatique majeure au sein d'une population RAAC homogène et à identifier les facteurs de risque pré et peropératoires associés. Les objectifs secondaires étaient d'établir un score prédictif de l'insuffisance rénale aiguë postopératoire et de décrire son impact à court et à long terme au sein de notre cohorte. Méthodes : nous avons mené une étude rétrospective monocentrique, descriptive, à l'Institut Paoli Calmette à Marseille, France, un centre spécialisé en oncologie de 2018 à 2022. Résultats : 169 patients ont été inclus avec une compliance à la RAAC > 50%. L'incidence de IRA post opératoire était de 32,5%. Après analyse multivariée, un IMC élevé, la consommation d'IEC ou d'ARA 2, la durée de la section hépatique, l'état de choc et la reconstruction des voies biliaires étaient des facteurs de risque significatifs. La chimiothérapie néo adjuvante apparaît comme protectrice. Nous avons soumis le score « AKIMEBO » qui permet de prédire la survenue d'une IRA en fin de section avec Se 89,5 %, Sp 76,4 %, VPP 61,8 %, VPN 94,4 %, AUC = 0,885 (0,826-0,944) au seuil ≥ 15,6 et pourrait ainsi trouver sa place dans une stratégie coût-efficacité. Notre étude confirme les résultats précédents montrant que, même réversible, l'IRA est fortement associée aux complications à court et long terme (Hazard ratio pour la mortalité à 1 an = 7,60 dans le groupe IRA, IC 95% [1.51-38.24], p=0,014, après ajustement sur les facteurs de sévérité). Conclusion : le management de la RAAC reste à optimiser en chirurgie hépatique majeure car elle est associée à la survenue d'IRA post opératoire et par conséquent à une surmortalité. La restriction hydrique semble être le point clé sur lequel les médecins anesthésistes-réanimateurs peuvent probablement intervenir, des essais randomisés sont nécessaires pour déterminer les modalités optimales de GDFT dans le cadre de protocoles personnalisés. Nous estimons que la surveillance postopératoire en unité de soins continus doit rester la norme. Les dépenses peuvent être sensiblement limitées par la mise en place de scores de prédiction tels que le "score AKIMEBO", qui pourrait certainement trouver sa place dans une stratégie visant à limiter la durée des hospitalisations en soins intensifs après une chirurgie hépatique majeure.

Author: Julien Pascal
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Deux tiers des patients hospitalisés en réanimation développent une insuffisance rénale aigue, dans un contexte de défaillance multiviscérale. Environs 20% d'entre eux seront traités par épuration extra rénale (EER), réprésentant une augmentation du risque de morbidité et de mortalité. La pratique et la conduite de cette thérapeutique est mal codifiée, ayant pour conséquence une possible thrombose précoce des hémofiltres à l'origine d'une spoliation sanguine, un surcout en terme de temps de soins et surtout une dose de traitement substitutif rénal moindre. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'impact d'un ensemble de mesures visant à augmenter la durée de vie des hémofiltres en hémofiltration et en hémodiafiltration continue anticoagulés par héparine. Etude prospective, multicentrique et interventionnelle en avant / après incluant tous les patients hospitalisés en réanimation traités par hémofiltration et hémodiafiltration continue. Lors de la phase interventionnelle, la prescription, la conduite et la surveillance des patients placés sous EER était protocolée et les équipes paramédicales et médicales informées et formées. Le critère de jugement principal était la durée de vie des hémofiltres. De mai 2011 à aout 2012, 98 patients associés à 355 hémofiltres ont pu être inclus. Les populations ne présentaient pas de différences significatives entre la phase "avant" et la phase "après". La durée de vie des hémofiltres présentait une différence significative lorsque nous étudions les patients thrombopéniques (numération plaquettaire >50G/L) : 26.3 ± 18.8 h, n=109 vs 35.6 ± 18.1 h, n=154; p=0.001). Cette différence ne se retrouvait pas dès lors que nous étions l'ensemble de la population (31.95 ± 21.9 h vs 36.34 ± 19.2 h, p=0.15). Le site de positionnement du cathéter d'EER n'apportait pas de différence significative sur ce paramètre. Les mesures responsables de cette amélioration semblent être l'adoption d'un régime de sécurité, d'une prédilution suffisante et l'usage de cathéters adaptés. L'ensemble des mesures proposées dans notre protocole, visant à améliorer la rhéologie dans le circuit d'EER, n'a pas permis d'augmenter significativement la durée de vie des hémofiltres sur l'ensemble de la population étudiée. Cependant, dans le sous-groupe "patients non thrombopéniques", la durée de vie des hémofiltres était significativement augmentée. Des mesures de prévention de la thrombose précoce d'hémofiltres ont donc un intérêt dans les conditions rhéologiques les moins favorables; l'étude des mécanismes de l'activation plaquettaire pourrait être intéressante.