Difficultés à l'instauration de l'insulinothérapie chez les diabétiques de type 2 en médecine générale en ville PDF Download

Author: Laurence Deneux
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Pages : 170

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Le Diabète de type 2 (DT2) touche environ 2 millions de personnes en France. Sa prévalence croît du fait du vieillissement de la population. L'insulinothérapie est recommandée dès le seuil de 7 % d' HbA1c sous bithérapie orale selon l' HAS (Novembre 2006). Nous nous sommes intéressés aux difficultés de la mise sous insuline des diabétiques de type 2 en médecine générale de ville. Vingt-neuf des cinquante-et-un médecins généralistes de la ville d'Argenteuil (95) ont répondu à un questionnaire type adressé par courrier entre Juin et Novembre 2006 : Moyenne d'âge : 53,5 (+/- 8,3) ans; installés en moyenne depuis 23,4 (+/- 9,4) ans; exercice en cabinet de groupe pour 2/3 ; variabilité très importante du nombre de diabétiques de type 2 suivis: 85 (+/- 73) ; l'indication d'insulinothérapie la plus fréquente est le déséquilibre du DT2 sous traitement oral maximal; 86 % des médecins posent l'indication de l'insulinothérapie pour une HbA1c > 8 % avec un délai effectif moyen de 3 à 6 mois pour 62 % des médecins. Les principales difficultés à la mise sous insuline sont : 1/ le manque de formation pour 69 % des médecins. 2/ les réticences du patient vis-à-vis de l'insuline pour 62 %. 3/ le manque de temps pour 38 %. Les 3/4 des médecins adressent le patient au diabétologue pour mettre en route le traitement. Seuls 7 médecins instaurent l'insulinothérapie eux-mêmes sous forme d'une injection journalière unique de Lantus en association aux antidiabétiques oraux. Les diabétiques de type 2 étant majoritairement suivis par leur médecin généraliste et les recommandations officielles de l' HAS ayant abaissé le seuil d'indication de l'insulinothérapie à 7 % d' HbA1c, il paraît nécessaire de proposer des solutions permettant de surmonter les difficultés à prendre en charge ce traitement en médecine générale de ville

Author: Dorothée Gras
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Contexte: La prise en charge du diabète de type 2 est un enjeu de santé publique en France. Il existe un retard à l'instauration de l'insulinothérapie, faisant pourtant partie de la stratégie thérapeutique. Comprendre le vécu des patients sous insulinothérapie a pour but d'améliorer nos pratiques lors de l'instauration et le suivi de l'insuline. Méthode: Une étude qualitative par analyse thématique de contenu a été réalisée grâce à des entretiens semi-dirigés. L'échantillon de patients diabétiques de type 2, suivi en médecine générale, est raisonné diversifié. Les entretiens ont été menés jusqu'à saturation des données, avec triangulation des chercheurs. Résultats: Dix-neuf entretiens ont été réalisés. Les réactions à l'annonce de l'instauration d'une insulinothérapie n'étaient pas toutes négatives. Pour certains, elle était accueillie comme une alternative séduisante aux antidiabétiques oraux. La facilité d'utilisation du système d'injection, l'absence de douleur et la gestion facile du traitement étaient des atouts majeurs. L'insulinothérapie était jugée comme efficace et plus physiologique que les autres médicaments, avec également moins d'effets secondaires. Néanmoins, elle était parfois vécue comme un handicap, une rupture avec une vie «antérieure». C'était ainsi la prise de conscience de leur statut de patient diabétique. La relation des patients diabétiques avec leurs proches était souvent modifiée depuis le diagnostic du diabète, mais pas forcément depuis l'instauration de l'insuline. Ils étaient en effet impliqués dans le suivi des règles hygiéno-diététiques. Par contre, un manque d'informations des patients était retrouvé, notamment lors de l'instauration de l'insuline en ambulatoire. L'espoir en un avenir meilleur, était également remarquable. Conclusion : L'amélioration de l'encadrement des patients, par le développement de l'éducation thérapeutique personnalisée, devrait permettre à moyen terme, de pallier au manque d'information des patients. Il est fondamental d'inclure les aidants dans cette démarche éducative. En ayant une meilleure connaissance de leur maladie et de leur traitement, le vécu de l'insulinothérapie par nos patients ne pourra que s'améliorer.

Author: Esma Benammar
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Pages : 412

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Le terme diabète, qui représente un problème majeur de santé publique, désigne de façon générale « un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie résultant de défauts de la sécrétion ou de l’action de l’insuline, ou des deux conjuguées ». Cette hyperglycémie contribue à long terme à l’apparition de complications vasculaires qui représentent l’essentiel de la gravité de cette pathologie. Par ailleurs, les objectifs thérapeutiques à atteindre sont assez strictes afin de prévenir ces complications, avec une prise en charge multifactorielle des pathologies associées au diabète (HTA, dyslipidémie) afin de renforcer l’efficacité du traitement. Notre travail a eu pour objectif d’étudier la mise en place de l’insulinothérapie chez les diabétiques de type 2. À l’heure actuelle il n’existe pas de consensus sur les modalités d’instauration de l’insuline et cela demeure un sujet de débat. Toutefois, des schémas insuliniques seront privilégiés. D’autre part, les schémas sont à évaluer selon les besoins insuliniques individuels et l’instauration de l’insuline devra tenir compte de barrières qui empêchent d’atteindre ces objectifs. Ainsi, l’insuline peut être instaurée avec une insuline basale à une injection au coucher ou avec une insuline prémélangée à deux injections par jour. Ensuite, lorsque ces schémas ne suffisent plus, on passe à des injections multiples. Il est préférable de conserver les antidiabétiques oraux (ADO) car l’association avec l’insuline présente un intérêt dans l’atteinte des objectifs glycémiques, mais également dans la réduction des doses d’insuline et de ses effets indésirables. Des études en cours évaluent la place de l’association des incrétines avec l’insuline, car leurs effets physiologiques pourraient avoir un intérêt dans l’insulinothérapie chez les diabétiques de type 2. Enfin, en attente de nouvelles recherches appuyant les modalités de l’insulinothérapie citées dans cette thèse, permettant d’établir des consensus quant à la place de l’insulinothérapie chez le diabétique de type 2, mais également en attente de nouvelles associations et voies alternatives dans le but de rendre l’insulinothérapie plus acceptable et plus efficace, il semble primordial de prévenir, d’éduquer et de préparer les patients dès le diagnostic de la maladie sur l’importance et le rôle d’une mise en place précoce de l’insuline.

Author: Danitza Porino
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Introduction. Les modalités de la mise sous insuline dans l'Hérault sont méconnues. Objectifs. Evaluer les critères d'introduction de l'insulinothérapie dans le diabète de type 2 (DT2) en ambulatoire dans l'Hérault était l'objectif de l'étude. Secondairement, les motifs du retard à l'insuline étaient étudiés. Méthodes. Etude observationnelle, rétrospective réalisée dans l'Hérault. Les données venaient de médecins généralistes traitant des patients DT2. Les critères évalués étaient : taux d'HbA1c à l'instauration de l'insuline chez les patients âgés de plus ou moins 75 ans, complications évolutives du diabète, symptômes de l'hyperglycémie, contre-indications aux antidiabétiques oraux (ADO), échec des ADO en monothérapie, bithérapie, trithérapie. Résultats. 50 médecins ont été interrogés de mai à décembre 2017. 80 % introduisaient l'insuline. Une HbA1c élevée (pour 100 % d'entre eux), la contre-indication aux ADO (pour 100 %) et l'échec des ADO en trithérapie (pour 87.5%) incitaient à la prescription d'insuline. Les complications la motivaient pour 77.5 %, les symptômes de l'hyperglycémie pour 57.5 %, l'échec des ADO en monothérapie pour 7.5 %, en bithérapie pour 52.5 %. A l'instauration, l'HbA1c était de 8.24±0.86 % et 8.69±0.79 % respectivement chez les patients âgés de moins ou plus de 75 ans. L'objectif de glycémie à jeun était de 1.35±0.24 g/L chez les moins de 75 ans et 1.56±0.25 g/L chez les patients de plus de 75 ans. La dose initiale moyenne d'analogue d'insuline d'action prolongée était 10.25±3.49 UI. 52,5 % des médecins convoquaient les patients à 30 jours, 25 % entre 15 et 30 jours et 22,5 % à 14 jours. La réticence du patient était un obstacle à la thérapeutique. Conclusion. Le principal motif de mise à l'insuline dans l'Hérault chez un patient DT2 était l'élévation de l'HbA1c. Le bénéfice de l'éducation thérapeutique pourrait être amplifié grâce à l'élaboration d'un algorithme utilisé en consultation.

Author: Louise Seguineau de Préval Bachoumas
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Pages : 73

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Contexte : le diabète de type 2 représente un problème de Santé Publique, en 2010 la prévalence mondiale du diabète était estimée à 10% chez les adultes de plus de 25 ans selon l'OMS. L'étude UKPDS a révélé l'intérêt d'un équilibre glycémique précoce sur les complications cardio-vasculaires, or l'étude ENTRED 2007-2010 révèle que 44% des patients inclus avait un diabète déséquilibré et l'étude ENTRED 2001-2003 montre plus spécifiquement un retard à l'instauration de l'insulinothérapie. Ce retard peut en partie être lié à l'insulino-résistance psychologique des patients. Objectif : Le but de l'étude est d'évaluer par le questionnaire ITAS les appréhensions des patients diabétiques de type 2 des Pays de Loire, afin de trouver des leviers pour faciliter le passage à l'insuline. Matériel et Méthode : étude quantitative observationnelle descriptive par le biais d'un questionnaire patient, sur la période de novembre 2015 à mai 2017. Seuls les patients diabétiques de type 2 avec au moins deux traitements antidiabétiques oraux et une HbA1c supérieure ou égale à 8% ou les patients ayant plus deux de médicaments quel que soit leur taux d'HbA1c ont été inclus. Analyses statistiques par les tests de corrélation de Pearson et de Spearman et par le test t de student. Résultats : Les items du score ITAS ont été regroupés en sous scores concernant le vécu de la maladie, l'insuline et le champ social. Nous avons inclus 50 patients, le score moyen ITAS est de 61.6 (+/- 9.77), cette appréhension prédomine sur le vécu de la maladie avec un score à 20,52 (+/-2.873). Le type de suivi médical (par un généraliste ou un diabétologue ou hospitalier) n'influe pas sur les scores ITAS, mais le fait de bénéficier d'un traitement injectable ou d'une surveillance glycémique permettent une diminution des appréhensions des patients. Les patients en couple s'inquiètent plus que les patients célibataires des hypoglycémies. Il semble exister un pic d'appréhension à l'insulinothérapie quand le diabète évolue depuis 5 à 10 ans avec un score ITAS moyen à 65.93 (+/- 10.7). Conclusion : l'appréhension des patients porte essentiellement sur le vécu de la maladie, elle peut être diminuée par l'instauration d'un traitement injectable et par la surveillance glycémique. Elle est majeure entre 5 et 10 ans d'évolution de la maladie, il serait donc intéressant de débuter tôt dans la maladie l'éducation des patients sur l'histoire naturelle du diabète et sur l'insulinothérapie. Le suivi par un généraliste ne représente pas un frein pour les patients, validant les recommandations HAS de 2013 qui placent le généraliste au centre de la prise en charge.

Author: Pauline Casta
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Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente et en constante augmentation, et le maintien d'un bon équilibre glycémique (apprécié par le dosage d'HbA1c) est primordial dans le but de limiter les complications de la maladie. L'instauration de l'insuline, quand elle devient nécessaire, constitue une étape difficile parfois retardée par le médecin. Méthode : Nous avons réalisé une enquête descriptive, une évaluation des pratiques professionnelles, en soumettant un questionnaire à l'ensemble des médecins généralistes libéraux installés en Corse, soit 306 médecins. Objectif : L'objectif de notre étude est de décrire la pratique des médecins généralistes installés en Corse concernant l'instauration de l'insulinothérapie chez les patients diabétiques de type 2, et de la comparer aux recommandations de la HAS de janvier 2013. L'objectif secondaire est l'étude des modalités pratiques de la mise sous insuline. Résultats : Nous avons reçu une réponse de la part de 28 médecins (9.1% de la population). Parmi eux, 71% connaissent les recommandations de la HAS. 79% des médecins initient parfois une insulinothérapie ; 61% pensent avoir du retard dans cette instauration. Les principales raisons invoquées sont l'espoir que le diabète se rééquilibre lors du prochain dosage d'HbA1c, et la peur de la réaction des patients. Les facteurs pouvant faciliter selon les médecins la mise sous insuline sont la participation à une Formation Diabète, l'aide d'une IDE à domicile, l'existence d'un réseau diabète, et l'aide d'un diabétologue. Concernant l'éducation, une majorité de médecins confie celle-ci aux IDE à domicile. On retrouve un retard à la mise sous insuline, avec une HbA1c moyenne à 9.4% lors de l'instauration. Les médecins interrogés ont tous instauré une insuline basale (glargine ou detemir), à la dose moyenne de 14 unités par jour. Conclusion : On retrouve dans notre étude un retard à l'instauration de l'insuline chez les médecins généralistes et un respect partiel des recommandations de la HAS, avec en particulier l'utilisation en première intention d'insuline basale.

Author: Aurore Charton-Klein
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Introduction- La prévalence du diabète de type 2 du sujet âgé s'accroit de manière exponentielle avec l'augmentation de l'espérance de vie. Les thérapeutiques sont souvent sujet à problématique (intolérance, contre-indications) et malheureusement l'insulinothérapie est débutée trop tardivement entrainant une dégradation de l'état de santé des patients déjà fragiles. Les médecins généralistes doivent veiller au suivi, à la prévention des complications mais surtout à équilibrer le diabète surtout chez ces patients qui vivent souvent seuls ou perdent leur autonomie... Ils doivent donc initier une insulinothérapie si celle-ci est nécessaire mais le font-ils ? Car il existe une peur de l'insulinothérapie par les praticiens et de ses effets secondaires, en particulier le risque d'hypoglycémie, très délétère dans cette catégorie d'âge. Méthodes- Un questionnaire a été distribué à 80 médecins généralistes libéraux du Nord de la Lorraine afin d'évaluer les freins et les leviers à l'insulinothérapie. Résultats- Leurs habitudes concernant l'insuline ont évolué ces 5 dernières années, ils instaurent une insuline basale en tenant compte principalement de l' HbA1c mais quelques-uns préfèrent un avis du diabétologue voire une hospitalisation. Les premières difficultés que rencontrent les praticiens sont du point de vue du patient la peur des piqûres, les contraintes sur la vie sociale, et dans sa pratique le manque de temps et le refus du patient alors que le diabète est presque toujours mieux équilibré. Conclusion- Pour une prise en charge optimale, les médecins généralistes ne doivent pas hésiter à instaurer l'insulinothérapie chez les patients diabétiques âgés afin d'améliorer leur qualité de vie. Ils doivent également approfondir l'éducation en intégrant notamment un réseau ou un groupe d'ETP pour une meilleure compréhension et une meilleure acceptation par le patient et par eux-mêmes du traitement avec une valorisation professionnelle jugée indispensable.

Author: Anaïs Vanuxem
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Pages : 136

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Introduction : face au vieillissement croissant de la population et à la progression de la prévalence du diabète, la prise en charge du diabète du sujet âgé constitue une problématique générale et notamment médico-économique. Le médecin généraliste, acteur central de la prise en charge du diabète en France et donc également de ces patients, sera de plus en plus confronté à l'initiation de l'insuline. Il nous a donc paru intéressant d'étudier cette pratique d'introduction de l'insuline chez les patients âgés de plus de 75 ans en ville. Matériel et méthode : il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle descriptive quantitative établie à l'aide de deux questionnaires destinés à 24 médecins généralistes d'Ile-De-France et réalisés de septembre 2019 à décembre 2020, l'un interrogeant sur leurs pratiques, l'autre recueillant les données clinico-biologico-sociologiques de 100 patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 75 ans au moment du passage à l'insuline. Résultats : les 100 patients (50,4 % des hommes) avaient un âge moyen de 83,7 ± 6,3 ans. L'insulinothérapie était introduite à un âge moyen de 77 ans après 14 ans d'évolution du diabète. Cette population était principalement qualifiée de dépendante par les MG interrogés. La majorité (92 %) de ces patients présentait au moins une complication micro ou macro vasculaire connue lors de l'instauration de l'insuline. Le motif principal de mise en place de l'insuline était le déséquilibre chronique et l'hba1c était en moyenne de 9,59 % pour un objectif moyen ciblé à 7,76 %. Contrairement aux recommandations établies par la HAS, les objectifs d'hba1c ciblés par les MG différaient peu selon le degré d'autonomie. Au total, 42 % des MG interrogés ont instauré eux-mêmes l'insuline pour 24 patients parmi les 100 diabétiques recrutés. Conclusion : des pistes d'améliorations sont à entreprendre pour épauler les MG et notamment pour renforcer des réseaux ville-hôpital mais il conviendrait aussi de développer la téléexpertise en favorisant une prise en charge pluridisciplinaire pour optimiser le suivi.

Author: Lê-Kha Tran Viet
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Pages : 156

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Le diabète de type 2 (DT2) représente un véritable problème de santé publique en France et dans le monde. Au moment du recours insulinique, il existe chez les médecins des résistances pouvant expliquer un retard à l’instauration insulinique qui a été confirmé par de nombreuses études épidémiologiques récentes représentatives en France. Notre étude à pour but d’identifier les freins des médecins généralistes à initier l’insulinothérapie chez les patients DT2 dans le département des Alpes – Maritimes. Nous avons réalisé une étude descriptive quantitative et qualitative ciblant l’ensemble des médecins généralistes du département des Alpes-Maritimes, soit 1400 médecins. La méthode utilisée est le sondage par questionnaire. Le taux d’acceptation de l’enquête est de 26%. Concernant les craintes à l’instauration, 25% des médecins ont peur du risque hypoglycémique, 25% craignent de ne pas savoir adapter les doses insuliniques et 23% craignent le refus du patient. Aussi, 40% des médecins éprouvent des difficultés à vaincre les réticences de leurs patients ; 40% estiment manquer de temps pour l’éducation thérapeutique et 31% évoquent des difficultés liées à l’instauration chez la personne âgée. Selon les médecins, le meilleur moyen de lutter contre les réticences des patients est l’information. L’aide des infirmières et des diabétologues est largement mise en avant pour un passage insulinique optimal. Notre étude révèle aussi que les connaissances des médecins sur l’insuline doivent être améliorées et réactualisées : l’ensemble des médecins doit percevoir l’insuline comme une solution thérapeutique efficace et adaptée en cas d’échappement thérapeutique. Face au recours insulinique chez le patient DT2, les médecins font face à des freins qui leur sont propres mais aussi des freins liés aux réticences des patients. L’information et l’éducation thérapeutique du patient ont un rôle essentiel pour dépasser ces réticences et faciliter l’instauration insulinique.

Author: Ina Gradinaru
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Introduction : Le diabète est une maladie évolutive qui nécessite une adaptation permanente du traitement du patient tout au long des années. L'insulinothérapie est une des étapes de l'escalade thérapeutique des patients diabétiques de type 2, devenus insulinorequérants. La plupart de ces patients, peuvent être soignés de façon efficiente en soins primaires, sans recours à l'hospitalisation, à condition d'assurer une éducation thérapeutique de qualité et une prise en charge globale bien coordonnée par le médecin traitant. Matériel et méthode : Entre août et octobre 2015 nous avons effectué une étude rétrospective transversale descriptive anonyme par enquête auprès des médecins généralistes installés en Poitou-Charentes. Le taux de représentativité théorique a été évalué à 6%. Résultats : 94 médecins ont participé à l'étude. Nous avons trouvé que la majorité des médecins (79%) pratiquent l'instauration de l'insulinothérapie en soins primaires. Ils sont activement impliqués dans l'éducation thérapeutique de leurs patients (90,4 %) et le font en collaboration étroite avec les IDE libérales et l'équipe hospitalière. Les médecins connaissent globalement les critères imposant l'instauration d'une insulinothérapie, les schémas thérapeutiques, les doses initiales, ainsi que la surveillance glycémique requise. Les médecins qui n'instaurent pas l'insuline en soins primaires adressent leurs patients majoritairement en consultation spécialisée (85%) et uniquement 15% en hospitalisation directe pour la mise en place de l'insulinothérapie. La raison principale qui les empêche de le faire eux-mêmes en ambulatoire, c'est le manque de temps. En ce qui concerne l'efficacité du traitement insulinique des patients diabétiques de type 2 suivis par les participants à l'étude, nous avons obtenu des meilleurs résultats en comparaison avec les grandes études nationales et internationales : 66% des participants déclarent que la proportion de leurs patients ayant une HbA1c > 8% est inférieure à 10%. Conclusion : Cette évaluation nous a permis de connaître certains aspects de la pratique des médecins généralistes concernant la mise à l'insuline des patients diabétiques de type 2. Même si nos résultats ne nous permettent pas une extrapolation intégrale aux pratiques régionales, elles sont optimistes et nous apportent la preuve d'une prise en charge qui correspond globalement aux recommandations.