Approche de la prise en charge des patients diabétiques de type 2 par des médecins généralistes de Vendée PDF Download
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Book Description
Le diabète de type 2 est une maladie chronique très fréquente, de prévalence croissante. Sa prise en charge, principalement réalisée par le médecin généraliste, associant la prise en charge de l'hyperglycémie chronique et des facteurs de risque cardiovasculaires, doit être précoce et permanente afin d'éviter la survenue ou l'aggravation des complications qui font toute la gravité de cette maladie. Une enquête réalisée auprès d'un échantillon de médecins généralistes de Vendée, a permis de constater que les modalités de la prise en charge des patients diabétiques de type 2, suite aux recommandations de l'ANAES, sont dans l'ensemble connues. Mais, il est difficile pour les médecins de stéréotyper une prise en charge qui doit être individualisée.
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Le diabète de type 2 est une maladie chronique très fréquente, de prévalence croissante. Sa prise en charge, principalement réalisée par le médecin généraliste, associant la prise en charge de l'hyperglycémie chronique et des facteurs de risque cardiovasculaires, doit être précoce et permanente afin d'éviter la survenue ou l'aggravation des complications qui font toute la gravité de cette maladie. Une enquête réalisée auprès d'un échantillon de médecins généralistes de Vendée, a permis de constater que les modalités de la prise en charge des patients diabétiques de type 2, suite aux recommandations de l'ANAES, sont dans l'ensemble connues. Mais, il est difficile pour les médecins de stéréotyper une prise en charge qui doit être individualisée.
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L'importance de la qualité de vie dans le quotidien du diabétique de type 2 a été reconnue par l'Organisation Mondiale de la Santé dès 1994, mais ce concept ne fut intégré en France dans un programme de santé publique qu'en 2007. En parallèle à ces grandes directives nationales, et dans la pratique clinique de médecine générale, sur quelle base un praticien pourrait-il intégrer ce concept pour améliorer le suivi de son patient ? Pour ce faire, nous avons mené une enquête prospective multicentrique, en centre hospitalier et en cabinets de médecine générale, tant urbains que ruraux, auprès de 103 diabétiques de type 2 vendéens. Afin de pouvoir comparer les résultats à ceux de la dernière enquête nationale ENTRED de 2007, nous avons utilisé le même questionnaire SF12, avec quelques items complémentaires. Cette étude souligne que les femmes, bien plus que les hommes, considèrent le diabète comme une maladie grave, aux répercussions physiques et sociales. Elles attendent donc un soutien psychologique. A l'inverse, les hommes ne semblent préoccupés que par la répercussion de la maladie sur leur couple. Pour les deux sexes, la seconde plainte concerne l'équilibre alimentaire, difficile à mettre en œuvre au quotidien. Peu de patients font un lien entre éducation thérapeutique et réponse possible à cette problématique. Par contre, le traitement renforcé par l'insulinothérapie est corrélé positivement à la sensation d'un bon état de santé, et le principe de l'injection sous-cutanée n'altère pas la perception de la qualité de vie. Les patients se reposent volontiers sur leurs médecins généralistes, qui ont un impact statistiquement significatif sur leur comportement, tant au plan alimentaire, qu'en matière d'acceptabilité de la maladie ou d'observance thérapeutique. L'activité physique, vécue comme difficile par les patients, est toutefois peu évoquée en consultation. Il semble que le rôle des associations de malades soit positif sur cet aspect. Le médecin généraliste pourrait alors y trouver une source de collaboration opérante.
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Le diabète de type deux est un problème majeur de santé publique il représente à lui seul 4,7% du budget de la CPAM et sa prévalence ne cesse d'augmenter. L'activité physique représente une partie importante de sa prise en charge et a fait ses preuves en termes d'efficacité. Nous nous sommes interrogés sur le rôle du médecin généraliste dans l'éducation thérapeutique visant à promouvoir une activité physique. Nous avons réalisé une étude qualitative par trois focus groupes effectués auprès de douze médecins généralistes exerçant dans le département de la Drôme. Les données ont été transcrites et codées manuellement de façon déductive. La saturation des données a été atteinte. La plupart était d'accord pour reconnaître l'importance de l'activité physique mais aussi du quotidien. Certains commencent à en parler dès le début de la prise en charge. D'autres se donnent le temps en abordant un sujet à la fois, en ciblant les situations de déséquilibre. Les pratiques sont très diverses mais beaucoup d'aspects de l'approche centrée patient ont été cité par la majorité des médecins. La répétition du message tient une place importante dans la stratégie de prise en charge. Quelques-uns ont une approche plus paternaliste et vont jusqu'à faire peur à leurs patients. Certains médecins utilisent l'entretien motivationnel et pensent que cela apporte un réel avantage dans la prise en charge des patients. Les freins exprimés sont nombreux aussi bien du côté du patient que du médecin. Un manque de formation sur l'entretien motivationnel mais aussi l'éducation thérapeutique et la prise en charge non médicamenteuse du patient diabétique. La place des réseaux est apparue très limitée. L'éducation thérapeutique et l'entretien motivationnel sont pour les médecins une approche intéressante et plus efficace que la prise de médicaments. Mais leur application pratique se heurte à de nombreux freins. Dans cette prise en charge le médecin se trouve en première ligne face aux patients diabétiques et se retrouve quelque peu découragé face à l'ampleur de la problématique. Le rôle du médecin trouve alors toute son importance dans l'éducation thérapeutique vis-à-vis de l'activité physique dans une approche centrée patient
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Introduction : le diabète de type 2 est un problème de santé publique, sa prévalence est estimée à 4,4% en 2009. Les diabétiques sont 90% à être suivis exclusivement par leur médecin traitant. La prise en charge diététique reste la base du traitement du diabète. L'objectif de cette étude était d'évaluer la prise en charge diététique des adultes diabétiques de type 2 par les médecins généralistes du Calvados. Méthode : nous avons réalisé une étude observationnelle, transversale. Un questionnaire a été envoyé aux médecins généralistes du Calvados, après un contact téléphonique. L'enquête s'est déroulée de janvier à juin 2015. Ont été exclu les médecins généralistes avec une activité particulière. Le questionnaire portait sur leurs connaissances et leur pratique concernant les soins diététiques. Résultats : nous avons reçu 174 réponses au questionnaire. Les médecins interrogés étaient 15,5% à déclarer avoir reçu une formation à la diététique. Ils sont 65,5% à dire que c'était le rôle du médecin généraliste de s'occuper de la prise en charge diététique de leurs patients diabétiques et 59,5% s'en sentaient capables. 59,5% des médecins interrogés interdisaient la consommation de sucre à leurs patients. Conclusion : les soins diététiques nécessitent de multiples compétences ce qui les rend difficile à mettre en œuvre pour le médecin généraliste même s'ils se sentaient apte à prendre en charge leur patient diabétique. Les médecins qui ont répondu étaient 6% à connaitre les recommandations diététiques du patient diabétique.
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Dans ce travail de thèse, nous avons souhaité comprendre comment le médecin intègre dans son référentiel médical et sa pratique de soin, le vécu et le sens que le patient diabétique de type 2 donne à sa maladie. Nous avons mené une étude qualitative basée sur quinze entretiens individuels semi directifs réalisés auprès de médecins généralistes volontaires du Rhône en 2013. Elle a révélé que leurs référentiels décisionnels confrontaient le plus souvent deux perspectives, exprimées sous forme d'un double discours : une perspective biomédicale, dont les objectifs para cliniques étaient considérés comme des repères, et une approche centrée patient, considéré comme acteur principal de la démarche de soin. La principale difficulté était de parvenir à transformer cette confrontation de perspectives en collaboration dans un objectif de santé défini avec le patient. La méconnaissance des liens unissant sens - vécu et comportement empêchait le développement d'une démarche compréhensive phénoménologique et anthropologique permettant d'aborder la réalité du patient. Elle laissait place à un vécu d'impuissance et d'échec du médecin face au problème d'observance des diabétiques. Elle contribuait au développement de mécanismes de défense dans le but de préserver d'une part, une crédibilité face au patient et au reste du corps médical; et d'autre part, de conserver une motivation d'exercer la profession. Lever les mécanismes de défense passe par le développement de la formation professionnelle des médecins, orientée vers la compréhension des mécanismes à l'origine des comportements et la manière de les modifier en tenant compte du vécu du patient et ce qui a du sens pour lui. Cette étape pourrait permettre de développer une prise en charge véritablement centrée sur le patient, non plus basée sur la confrontation et la réflexivité contrainte, mais sur la collaboration et la réflexivité consentie, visant à faire coïncider projet de soin du médecin et projet de vie du patient
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Introduction : Le diabète de type 2 atteint 3 millions de Français. Il est responsable de nombreuses complications. L'existence de diverses recommandations sur la prise en charge des patients diabétiques, peut perturber la pratique en médecine générale. Les objectifs de cette étude étaient d'observer sur quelles recommandations, selon les valeurs d'HbA1c, se réfèrent les médecins généralistes, MSU, pour organiser leur stratégie de prise en charge des diabétiques de type 2 et de savoir s'ils les trouvaient claires et adaptées aux soins primaires. Méthodes : Cette enquête descriptive a été effectuée, par le biais de questionnaires anonymes envoyés par mail à 100 médecins généralistes du Nord Pas de Calais, MSU. Résultats : 132 patients étaient inclus. Au cours des 9 derniers mois, 60% des patients avaient un diabète non équilibré, dont 45% avaient bénéficié d'une modification thérapeutique. L'éducation thérapeutique était la modification la plus fréquente (43,8%) devant la trithérapie (16,2%), la bithérapie (13,3%) et la monothérapie (7,6%). 74,2% des patients avaient eu une modification de leur traitement en adéquation avec les recommandations. Celles de la HAS étaient les plus lues. Les recommandations semblaient adaptées à la pratique en soins primaires dans 69% des cas et claires dans 51%. Conclusion : La pratique des médecins généralistes, MSU, semblait en adéquation avec la stratégie thérapeutique énoncée par les recommandations, quant à la fréquence de dosage de l'HbA1c et les thérapeutiques prescrites. Cependant, pour un médecin généraliste sur deux, on observait un manque de clarté des recommandations. L'appropriation, par les médecins généralistes, des nouvelles recommandations de la HAS encore récentes, permettra peut-être une optimisation de la stratégie de prise en charge du diabète de type 2 en soins primaires.
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Le diabète de type 2 est actuellement essentiellement suivi par le médecin généraliste. Nous avons étudié les dossiers de 132 patients, adressés pour la première fois en 2006 dans un cabinet de diabétologie libérale d'Angers. Cela montre que le principal motif de recours au spécialiste est le déséquilibre du diabète (59,1%). Ce recours est trop tardif comme en attestent l'HbA1c moyenne (9,21%), le taux élevé de complications et le manque d'escalade thérapeutique. Seuls 1,5% d'avis nutritionnels ont été demandés, malgré un IMC moyen à 31,85 kg/m2.Dans un deuxième temps, les médecins ayant adressé ces patients ont été interrogés par un questionnaire. Parmi les 60 réponses, 94,9% des médecins déclarent recourir sans réticence au diabétologue. Ils le font alors principalement pour avis thérapeutique, déséquilibre du diabète ou complications. Ils attendent une reformulation du message éducatif, une réassurance sur la prise en charge débutée, mais aussi un complément à leur formation. Si la nutrition semble maîtrisée, les traitements antidiabétiques oraux les plus récents et l’instauration de l’insuline le sont beaucoup moins. Les médecins souhaitent donc y être formés, ainsi qu’à l’éducation thérapeutique. Quant au réseau, forme organisée de coopération, il apparaît comme intéressant mais contraignant.Pour améliorer la prise en charge du diabète de type 2 (optimisation des traitements, approche nutritionnelle et correction des facteurs de risque cardiovasculaire), cette collaboration entre généralistes et diabétologues devrait être valorisée notamment au cours des études médicales, en s’appuyant sur l'éducation thérapeutique et l’évaluation des pratiques professionnelles.
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Contexte : On dénombrait en 2009, 2,9 millions de patients diabétiques de type 2 traités. La prise en charge des patients diabétiques de type 2 est un enjeu de santé publique majeur. En raison des coûts importants qu’elle engendre, 10% des dépenses de santé en 2009, mais également du fait du retentissement sur la population en terme de morbi-mortalité. Le contrôle du diabète repose en premier lieu sur l’éducation thérapeutique et le respect de règles hygiéno-diététiques. Sa prise en charge nécessite une collaboration entre les différents professionnels de santé afin de limiter les risques de complications à long terme. Méthodes : Le but de cette thèse est de connaître les attentes des médecins généralistes et hospitaliers en matière de prise en charge conjointe des patients diabétiques de type 2 et d’évaluer comment pourrait être améliorée cette collaboration. 107 médecins généralistes libéraux exerçant dans le 13ème arrondissement à Paris ont été inclus ainsi que 9 médecins hospitaliers exerçant dans le service de diabétologie du professeur Hartemann à l’hôpital de la Pitié Salpetrière. Résultats : le taux de participation était de 56% parmi les médecins généralistes et de 55% parmi les médecins hospitaliers. 42% des médecins généralistes interrogés déclaraient adresser leurs patients dans un service hospitalier de façon peu fréquente lors de la découverte du diabète et 63% adressaient leurs patients de façon très fréquente lors de l’introduction d’un traitement par insuline. Les principaux points négatifs notés par les médecins généralistes concernant leur collaboration avec les médecins hospitaliers sont le manque d’accessibilité des services hospitaliers ainsi que le manque de communication. La qualité de la prise en charge de même que l’existence d’hôpitaux de jour étaient cités comme des points positifs. Les médecins généralistes sont plutôt satisfaits de leur collaboration avec les services hospitaliers, moyenne de 6,5 sur 10, et de la prise en charge qu’ils proposent à leurs patients diabétiques : moyenne de 6,4 sur 10. Ils sont 68% à souhaiter un suivi alterné avec les médecins hospitaliers. Les éléments que les médecins généralistes aimeraient voir figurer dans une fiche de liaison portent principalement sur des modes de communication efficace avec les médecins hospitaliers, les résultats d’examens, ainsi que la conduite à tenir sur le plan thérapeutique. Les médecins hospitaliers interrogés souhaitaient avoir davantage d’informations sur les patients ainsi que sur les attentes des médecins généralistes leurs adressant des patients. 4 médecins sur 5 déclaraient avoir des difficultés à identifier ces attentes. Les médecins hospitaliers souhaitaient que soit amélioré le suivi ainsi que la transmission d’informations. Les médecins hospitaliers aimeraient voir figurer, en priorité, dans une fiche de liaison les attentes des médecins, les principaux résultats des examens complémentaires, ainsi que des informations sur le patient. Conclusion : la prise en charge des patients diabétiques repose sur une collaboration étroite entre médecin généraliste et médecin hospitalier qui pourrait être améliorée en favorisant la communication entre les différents intervenants. Une fiche de liaison a été réalisée en ce sens.
Author: Alain Echasseriau
Author: Alain Echasseriau
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